2012年护理质量检查标准160分.doc

湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则（护理质量检查标准160分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1、医院组织领导（15分）1.1医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（6分）1.1.1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；1.1.2.领导小组成员符合工作需要，至少包括人事、财务、后勤等部门（1分）；1.1.3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施，医院领导定期进行行政查房，协调相关部门解决问题（1分）；1.1.4.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；1.1.5.医院采取多种形式宣传“优质护理服务示范工程”活动，积极创建护理文化品牌，营造创建优质护理服务的氛围(1分)； 1.1.6.有专项活动经费和年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)(1分)。检查方法：查阅2012年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录、医院预算和决算表等。 1.2建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责(6分)1.2.1.根据护士条例和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长二级护理管理(1分)； 1.2.2.护理部分工合理，职责明确，有体现护理工作深入临床具体措施(1.5分)；1.2.3.护理部对临床科室开展优质护理服务工作定期进行检查考核(1.5分)；1.2.4.制定护士长考核标准，明确护士长工作职责，确定护士长考核方法，实行护士长绩效挂钩（2分）。 检查方法：查阅有关文件；抽查l位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和深入临床情况；抽查2名护士长，询问护理部、科护士长深入临床情况。 1.3制订并落实工作方案（3分）1.3.1.护理部有本部门的五年发展规划，近期护理工作目标、月工作安排(1分)； 1.3.2.有创建优质护理服务示范工程可操作性的工作方案（1分)；1.3.3.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）。 检查方法：查阅相关文件资料。 2、职责制度落实(10分) 2.1建立健全护理工作规章制度、 规范及标准 (3分)根据责任制整体护理要求和临床护理实践指南（2011版)，制定与完善以下内容： 2.1.1.医院护理工作规章制度、岗位职责(1分)；2.1.2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和工作标准(1分)； 2.1.3.专科常见疾病护理常规(1分)。检查方法：随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制定修订情况，是否能体现责任制整体护理和指南的要求。2.2制订并落实各级护理人员的培训与考核制度(5分)2.2.1.医院有各级各类护理人员的培训工作方案或培训计划(1分)；2.2.2.院内年培训率达到100，院外培训率20（1分)；2.2.3.护士在职培训应当按照岗位职责有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定(2分)；2.2.4.医院应建立并实施护理人员考核制度(1分)。 检查方法：查阅近3年在职培训工作计划和实施记录、护理管理人员、护理骨干、专科岗位护士、新护士的培训制度。 2.3规范执业人员管理(2分) 2.3.1.未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动(0.5分)；2.3.2.医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册(0.5分)；2.3.3.护理临床实习人员在护士指导下工作（0.5分)； 2.3.4.护工不得从事临床护士工作(0.5分)。 检查方法：随机抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况。3、人力资源管理(35分)3.1制订护士分层级管理制度，体现能级对应(5分)3.1.1.实行护理岗位管理，按职称、经验、学历、技术水平和能力分层级使用，根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者(2分)； 3.1.2.对每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分)； 3.1.3.每一层级护士均对工作负责，依法执业(1分)；3.1.4.按照护士分层级岗位要求对护士进行系统性培养与培训(1分。 检查方法：查阅有关文件；抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平。 3.2建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（5分）3.2.1.制定各级各类护理人员岗位职责和工作流程(2分)；3.2.2.制定各级各类护理人员量化考核指标（1.5分)；3.2.3.制定各级各类护理人员工作质量考核标准(1.5分)。 检查方法：查阅护理人员职责、工作流程及各级各类护理人员考核标准。3.3建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性(8分)3.3.1.根据责任制整体护理要求，制定与完善护士绩效考核制（2分)； 3.3.2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作量(数量、技术难度等)、工作效果(质量、患者满意程度、工作表现、工作态度、协作精神)等(2分)；3.3.3.将绩效考核结果与护士的薪酬分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合(2分）；3.3.4.绩效考核指标应体现按劳分配，多劳多得，优劳优得，同工同酬(2分)。检查方法：查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度。 3.4根据医疗护理工作量、患者病情动态和床位使用率(加床情况)，科学配置护理人力资源(8分)3.4.1.临床一线护士占全院护士总数的比例95(1分)； 3.4.2.全院病房护士数与实际患者之比0.4：1；一级护理患者平均比例为60以上的病房，注册护士与患者之比0.6：1(2分)； 3.4.3.ICU护士与患者之比达到2.53.1(1分)；3.4.4.手术室护士与手术床之比3:1(1分)； 3.4.5.母婴同室、新生儿护士与患儿之比0.6：1(1分)；3.4.6.NICU、PICU护士与患者之比达到1.51.8：1(1分)；3.4.7.病房夜班实行双人在岗值班，尤其是一级护理病人较多的科室，确保2名以上的护士夜间值班(1分)。检查方法：查阅护理人力资源配置方案、各科室的护士配置；抽查3个加床最多科室人力配置情况。3.5统筹调配护士人力，满足临床工作需要(5分) 3.5.1.护理部动态管理全院护士人力资源信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况(1分)；3.5.2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，对全院护士进行弹性调配(1分)； 3.5.3.科护士长、病区护士长分别可以在科室及病房层面调配护士(1.5分)； 3.5.4.建立机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时进行调配(1.5分)。检查方法：查阅护士岗位设置及分布、人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。 3.6加强护士培训，促进护理专业化发展（4 分）3.6.1.建立临床专科护士培养和管理制度，ICU、手术室、急诊、肿瘤专业的护士参加国家、省级专科护士培训率5，获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇（2分）；3.6.2.发挥专科护士作用，专科(或具有一定专长)护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面的专科咨询(2分)。检查方法：查阅护理部及病区相关资料；随机询问2名专科护士；查看有关现场。 4、临床护理服务(50分)4.1病房管理有序(5分) 4.1.1.病区住院环境整洁、安静、舒适、温馨、安全(1分)：4.1.2.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1分)；4.1.3.注重对患者隐私保护，杜绝男女混居现象(1分)；4.1.4.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者(1分)； 4.1.5.陪伴和探视人员管理有序，陪护率20(1分)。检查方法：查阅相关制度；实地查看3个病区。4.2公示并落实服务项目(3分)4.2.1.根据综合医院分级护理指导原则(试行)，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵(1分)；4.2.2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色(1分)；4.2.3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示(1分)。 检查方法：实地查看3个病区的有关情况。 4.3改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式(8分)4.3.1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工(2分)；4.3.2.责任护士职责清晰，分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者(2分)； 4.3.3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8人(2分)； 4.3.4.根据患者病情和护士的意愿科学合理地实施弹性排班，减少交接班次数，保证夜班、节假目的护理人力配置(2分）。检查方法：抽查内科、外科各2个病区的排班，1个病区未体现责任制整体护理模式的，扣4分；每个病区询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况。4.4全面落实责任制整体护理工作职责(22分) 4.4.1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等(5分）；4.4.2.护理服务体现对患者的人文关怀，根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务(2分)。4.4.3.责任护士应每天评估与掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：(1) 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师(2分)；(2) 主要诊断、第一诊断(1分)； (3) 主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等(2分)；(4) 治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期(2分)； (5) 主要辅助检查的阳性结果(1分)；(6) 主要护理问题及护理措施(1分)；(7) 病情变化的观察重点(2分)。4.4.4.患者的护理级别和病情、自理能力相符(2分)；4.4.5.护士长每天评估科室重点患者，有调整护士的原则，参与并指导重点病人的临床护理工作，实施有效管理(2分）。检查方法：抽查内科、外科各2个病区，请每个病区2位责任护士陈述每日工作内容和流程，每人缺一项扣l分；对照病历抽查内科、外科各2个病区各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度：抽查2名患者；抽查2名护士长。4.5不断提高患者满意度（5分）4.5.1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意度95(2分)；4.5.2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高(1分)； 4.5.3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施(1分)；4.5.4.对患者的投诉及时进行调查处理(1分)。检查方法：询问3名患者；查阅2012年3月7月满意度调查资料和改进措施的记录与落实情况；查阅投诉的调查处理记录。4.6规范护理文件书写(4分)4.6.1.制订医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准(0.5分）；4.6.2.完善各专科护理记录，突出专科特点(0.5分)； 4.6.3.采用表格式护理文书，书写客观、真实、及时、完整、字迹清晰、使用医学术语(1 分)； 4.6.4.护士书写时间每班应少于30分钟(1分)； 4.6.5.护理部定期对全院护理文书进行质量检查、分折评价、指导改进(1分)。 检查方法：查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录；询问2名护士，任1名护士的书写时间超过30分钟扣1分。4.7规范护理员管理(3分)4.7.1.建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配(1分)；4.7.2.护理员协助护士完成非技术性照顾患者工作；不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作(2分）。检查方法：适用于有护理员的病房，如无护理员此项得满分；查阅相关制度及l名护理员操作。5、护理质量管理(30分) 5.1护理质量持续改进(12分)5.1.1.有持续护理质量改进的实施计划和管理目标(1分)； 5.1.2护理质量考核评价标准严格按照。湖北省护理质量管理手册各项要求执行(5分)；5.1.3.有护理质量(安全)管理组织，职责明确，有监管措施(1分)； 5.1.4护理部定期对护理质量效果进行督导检查、分析评价，制定切实可行的改进措施(5分） 检查方法：查阅护理部及2个病区相关资料；按基础护理质量、专科护理质量标准各抽查1个病区护理质量。5.2建立并实施专科护理质量标准(5分) 5.2.1.加强专科护理质量管理，制定专科护理质量评价标准(2分）； 5.2.2.定期进行质量考评，提高专科护理质量(3分)；检查方法：查阅相关质量评价标准；抽查手术科室和非手术科室各l个；现场查看专科护理落实情况。5.3完善基础护理质量标准(3分)5.3.1.按分级护理质量要求，完善临床基础护理质量评价标准(2分)； 5.3.2.进一步细化和量化护理质量考核指标，并将考核结果作为科室与护士个人的工作业绩、工作效果及评先、评优的依据（1分）。检查方法：查阅质量评价标准；查阅相关文件记录。5.4建立疑难、危重症患者的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施(2分)。建立疑难、危重症患者的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施。 检查方法：查阅护理部及病区相关资料，缺一项扣0.5分。5.5规范特殊药物的管理，提高用药安全(6分) 5.5.1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并补充，每天清点(2分)；5.5.2.高浓度药如l0氯化钾应专柜专锁存放；特殊治疗、特殊用药、输血等应标有醒目标识(2分)；5.5.3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行(2分)： 5.6制定危重患者安全管理措施，加强急救药品和抢救仪器设备管理(2分) 制定危重患者安全管理措施，确保急救药品、抢救仪器设备性能良好。检查方法：查阅相关资料；现场查看。一项不符合要求此项不得分。6、支持保障措施(20分) 6.1改善护士工作条件和待遇(12分)6.1.1.落实护士条例中规定的护士合法权益，实行同工同酬：(1) 执行国家有关工资、福利待遇的规定(2分)；(2) 为本医院护士足额缴纳社会保险费用(1分)；(3) 对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家规定给予津贴(1分)；(4) 加强护士的职业防护，保障职业安全（1分）(5) 提供医疗保健措施，建立护士健康档案（1分）6.1.2.提高临床一线护士福利待遇：(1) 提高护士夜班津贴(1分)：(2) 护士收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜(2分)；(3) 护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增加(2分)；(4) 改善临床护士的工作条件(1分)。 检查方法：抽查2012年3月7月的医院护士工资、奖金情况一览表；询问2名护士工作条件和待遇的改善情况。6.2完善支持保障系统(8分) 6.2.1.医院消毒供应中心实行集中清洗、消毒，并落实下收下送服务(2分)；6.2.2.有专人从事病房记账、催帐、临床所需物品的领取等工作（1分）；6.2.3.病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送(1分)； 6.2.4.医院建立支助中心负责全院病人陪送、陪检、标本送检等工作(2分)；6.2.5.医院补充护理辅助用具，方便临床使用(1分)； 6.2.6.医院后勤部门能够定期送物到病区并对各种设施进行维修保养（1分)。 检查方法：查阅相关资料；现场查看具体措施落实情况。 合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责10