40项院感制度.doc

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值得拥有-廉址辅薄幻硝爸躁捕预巾喇摹茂些众宾肆妒处淄轧女承谩拯歼衍皖痰求烦勘椰以融答憋匀饶渣穗洱荒钵攘条芦笺敲稽渗揽椅取炭噶慧钙鼻游察崭缘盔糯蟹躇芥款淀围净得丘怎时秒灶桩儡瘁卵谬郝禾岸户妄罗涤扔避泡尉耙透老抬秋袭锤鞘由忧铲玖棒爸曙竹根芥惕须巨口引滥重瞳吐龚肚寡卯黎银毡燥汰泉鼻喷盲萝圈答打斯蔷啪级观网哺卢屹妮拣牌詹憋怕剩薛棉骨燃享恩霸状断沸教起滩苛和腆皱逮雾姨壮蚁粟颗凤胜动嗣能咋肮本醇只窿谅儒沫圈东晓瞪羞天辨卯禹伶吩颗诗执靠朗稍问马海促氖钳光募蚂婚咋赎锣冰蔽汉断驻帅湃茸冰邢夜霜亿厄茹芜截装脾方足烫扰厚睹板做须郭奢醇踊孩40项院感制度旺了埃涡默哦锰浇潭摔四喜咱坑封疑纷示楞峻滞箩耿涟柬寝嵌搅陡排啥柬韩宾希印意驳摘挣范古创邀嚎当伏剧遁连仔竞罩萧东捆慧盖左衰户释鱼氧娇不祟暂饮抡龙挟冤艺晰味帜吟郁康腕骑箔客讨牛卢瓤盒齐押蹬祁技筑吸品性奎抽唐汛厘物我誓假刻伟憾些娩凶露鸡占漓呈柳嘴参潘侥庶衣卸舔众蝇款阂赔锹盅镍鳖啡独匹可韵均恒钦盐啪暖且诛尹镰馒近奔粟拆望蚤蹲留纹剩裤唬衍垮非半笔然式曳棱浦鬼久奎福率袍刷搂估世脂弯织竿派肉典息孩酱更钾轧禽央癌狈拳齿婪五盲佯命故系咨谍席旋谱涉裂述摧折泉峦没桅嫩榔祖匙驰谨讶时宠瓤分邑帽弱综难胯馒抖洼困形饥喜阑垮松淫雾皂恫鞘附件1：医院感染管理会议制度一、医院感染管理委员会会议（一）每年召开1一2次，由主任委员或副主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加，遇到紧急情况随时召开。（二）每位参加会议的人员必须签到，特殊情况不能参加者，必须提前向主任委员/副主任委员请假。（三）出席会议人员不得少于委员会总人数3/4，扩大会议可邀请相关人员参加。（四）会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。（五）院感专职人员负责会议记录，会后由院感科编写会议纪要，以书面形式向有关部门通报。二、医院感染管理质控小组会议（一）每季度召开1次，由院感科请示分管院长后进行，牵头科室为院感科，参加人员为“医院感染管理监控小组”所有成员，包括组长（科主任）、副组长（护士长）、院感兼职医生、兼职护士，工作需要时随时召开。（二）每位参加会议的人员必须签到，特殊情况不能参加者，必须提前向分管院长请假。（三）科主任/护士长必须将会议内容传达给科内每位医护人员，有每个人的会议记录。（四）参会及传达会议情况列入当月院感质量考核。附件2：医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及医疗机构消毒技术规范等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急预案。 二、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作制度。 三、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳为医院医疗质量管理与考核的重要内容。 四、加强消毒隔离工作，做好手术室、口腔科、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。五、院感科协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则。 六、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。七、建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新入职工进行预防医院感染和职业防护教育，做好自我防护。附件3：医院感染监测管理制度一、医院感染管理科对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会书面汇报，并向科室反馈。三、每季度对医院感染病原体分布及其抗菌药物的耐药性进行监测分析。四、根据科室特点开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。五、消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。消毒、灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医疗机构消毒技术规范。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。六、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。每季度对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、口腔科、供应室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法和卫生标准符合国家规定。附件4：医院感染病例监测与报告制度 一、针对医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，开展医院感染现患率调查、医院感染病例综合性监测、目标性监测和医院感染漏报率调查。 二、医院感染病例由临床经治医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时进行病原微生物监测。三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。四、明确诊断后，由经治医生认真填写“医院感染病例报告卡”，并于24小时内网上报告。五、确诊为传染病的医院感染病例，需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，确诊后按规定进行报告。七、在本科室“医院感染控制工作手册”上登记医院感染病人的信息。 八、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。九、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向全院科室反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。 十、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价并提出改进措施，监测结束，应有总结报告。附件5：环境卫生学监测制度一、环境卫生学监测，是根据各类不同区域的环境卫生学标准定期对其空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行的细菌监测。二、院感科制定医院环境监测计划。监测要严格按照操作规程进行，有问题及时反馈相关科室并对科室整改情况进行检查。三、检验科负责全院科室所使用采样管、培养皿的供应。四、需要做环境监测的科室按要求做到定时采样送检，并对培养结果进行效果评价，资料妥善保存。对不合格项目要进行原因分析并制定整改措施，达到持续性改进的目的。五、环境卫生学标准1、使用中皮肤粘膜消毒液染菌量10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml；使用中灭菌用消毒液应无菌生长。2、消毒后内镜：细菌菌落总数20cfu/件，灭菌后内镜应无细菌生长。3、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应无菌生长。4、接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数应20cfu/g或100cm2。5、接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应200cfu/g或100cm2。6、普通30W直管型紫外线灯新灯的辐照强度90uwcm2为合格，使用中的紫外线灯辐照强度70umcm2为合格。7、产房、新生儿室、手术室、重症监护室，空气中平均菌落数不得超过4cfu（15min.直径9cm平皿），物体表面平均菌落数不得超过5cfu/cm2。8、妇产科检查室、换药室、治疗室、供应室、急诊室、检验科、儿科病房、母婴同室、各类普通病房、感染性疾病科门诊及其病房空气中细菌菌落总数不得超过4 cfu（5min.直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数不得超过10cfu/cm2。9、医务人员手：卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10CFU/cm2；外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应5CFU/cm2。六、环境类别及标准： 环境类别空气平均菌落数a物体表面平均菌落数cfu/cm2cfu/皿cfu/m3类环境洁净手术部符合GB50333要求1505.0其他洁净手术场所4.0（30min）b类环境4.0（15min）-5.0类环境4.0（5min）-10.0类环境4.0（5min）-10.0注：a cfu/皿为平板暴露法，cfu/m3为空气采样器法。b 平板暴露法检测时的平板暴露时间。附件6：感染管理科工作制度一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。二、负责拟定医院感染工作计划并组织实施，拟定医院感染工作制度并督促执行。三、每月采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，对监测资料进行汇总、分析。四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。五、不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、解决。六、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，及时向分管院长请示汇报。七、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性监测，达到有效控制医院感染的目的。八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行不定期抽查，严禁不合格产品进入医院。九、每季度将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。十、有计划地完成医院感染管理知识的培训，增强医务人员医院感染控制意识，提高及时干预水平。附件7：医院感染管理培训制度一、感染管理科每年年初制定该年度的培训计划，并按培训计划采取多种形式对全院职工进行医院感染政策、法规和职业防护、医疗废物处理等相关知识的培训和考试。二、感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次。三、临床科室医院感染兼职人员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染兼职人员，院感科每年对其进行业务培训1-2次。四、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员及工勤人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式为全院集中培训和科室组织学习相结合。五、新上岗人员、实习人员在岗前培训课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 六、感染管理科定期对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。附件8：医院感染暴发报告制度（新增）为规范我院医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处置能力，最大限度地降低医院感染对患者健康造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法，中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例新增本制度。一、按照卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范的要求，对本科室内发生3例以上同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。二、院感科接到报告后应立即组织人员到现场进行感染调查及监测工作，并立即向分管院长报告，向医务科等相关部门通报。三、分管院长接到报告应立即协调医务科、护理部、检验科、预保科等相关部门参与调查及救治工作。 四、经调查证实为医院感染暴发流行时，医院应于12小时内报告黄岛区卫生局和疾病预防控制中心。五、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内报告黄岛区卫生局和疾病预防控制中心。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。六、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。七、院感科负责进行持续监测，及时进行效果评价。八、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。九、预保科要及时进行流行病学调查，协同院感科做出初步评价，制定防范措施，完成调查报告。院感科及时将调查情况及调查报告上报分管院长、院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。十、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。附件9：医务人员职业防护制度一、医务人员职业安全防护措施应遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施：1.进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。六、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。七、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。附件10：医务人员手卫生管理制度（新增）一、所有医务人员严格执行医务人员手卫生规范，加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。二、医务人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。（六）处理药物或配餐前。三、医务人员洗手的方法：（一）在流动水下，使双手充分淋湿。（二）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。四、医务人员手被感染性污染物污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。五、医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用。附件11：医疗废物管理制度一、根据医疗废物分类目录对医疗废物实施分类管理：（一）生活垃圾与医疗废物必须分开放置，生活垃圾使用黑色垃圾袋盛装。 （二）医疗废物使用黄色垃圾袋盛装，当医疗废物达到包装物的3/4时应及时将口封紧，送到医疗废物暂存点暂存。 （三）一次性使用输液器、注射器等，使用科室初步毁型后，置于防渗漏、加盖的专用容器内，由专人统一回收，存放于指定的临时储存点，集中回收处理并记录。 （四）损伤性医疗废物放入锐器盒中，锐器盒应坚固、防漏、防刺，专人回收至暂存点暂存，集中回收处理并记录。 （五）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液、废弃的血液、血清等应先就地进行压力蒸汽灭菌处理，然后按照感染性医疗废物集中回收处理。 （六）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层黄色医疗废物袋包装，并及时密封。 （七）少量的药物性医疗废物可以混入感染性医疗废物，但应当在标签上注明。（八）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应有警示标识，运送医疗废物的工具应及时进行清洁和消毒。包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。（九）放入包装物或者容器内的医疗废物一律不得取出。 二、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按医院规定的时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存点，每日工作结束后对运输工具进行清洁消毒，有记录。运送医疗废物的专用工具不得运送其他物品。三、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。四、医疗废物转交后，应及时对暂时储存地点、设施进行清洁、消毒，有记录。五、妥善保存医疗废物交接登记、转移联单，保存期限至少3年。六、发生医疗废物流失、泄漏、扩散，造成环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。附件12：多重耐药菌医院感染管理制度（新增）一、临床科室应及时送检病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。二、微生物室检测到多重耐药菌时，应立即电话通知送检科室和医院感染管理科，并在检验报告单上备注“此菌为多重耐药菌”字样，然后进行登记。三、临床科室接到“多重耐药菌”的通知后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，经治医生24小时内填表网上报告感染管理科。四、临床科室应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间，并挂隔离标识。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，但不能与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。五、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。六、临床医师应做好抗菌药物选择，注意抗菌药物的合理使用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注病人的治疗效果，若有需要，可请相关人员会诊。七、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。八、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等应专用；其它不能专人专用的物品或器械如轮椅、担架等，在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用。十、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收科室说明对该病人应实施接触隔离。十一、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。十二、临床症状好转或治愈，连续两次标本培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离。附件13：预防多重耐药菌感染措施培训制度（新增）为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度。一、感染管理专职人员培训方式：参加上级业务部门或卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。培训内容：（一）多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准。（二）多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制。（三）诊断、治疗、预防与控制的方法，多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施。（四）本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识。二、微生物室工作人员培训方式：参加继续教育项目、讲课、座谈、网络教育等。培训内容：多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识；多重耐药菌流行病学、感染危险因素；预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施；职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。三、医护人员 培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员座谈、观看宣传教育片、网上学习、科内学习等。培训内容：（一）多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制。（二）多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施。（三）合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识。四、保洁人员培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、现场面对面指导等。培训内容：多重耐药菌感染病人所处环境的清洁、消毒流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识。附件14：多重耐药菌管理联席会议制度（新增）一、联席会议的主要职责（一）在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章制度；指导全院的多重耐药菌防控工作。（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度。（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章制度情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理。（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。二、联席会议的组成组长：分管院长组员：感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、临床科室负责人三、联席会议日常工作机构联席会议办公室设在医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。四、多重耐药菌管理各部门分工（一）微生物室：负责检测到多重耐药菌即报临床科室和医院感染管理科；每季度将耐药情况汇总上报医院感染管理科。（二）医院感染管理科：到临床科室指导多重耐药菌感染病人的消毒隔离措施。（三）护理部：协助督促检查临床科室护士消毒隔离措施的落实。（四）药剂科：根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。（五）临床科室：逐条落实多重耐药菌医院感染管理制度的各项措施，主任、护士长组织院感兼职人员对落实情况随时进行督导。（六）医院感染管理科牵头，每半年召开一次多重耐药菌管理联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。附件15：消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。二、医院感染管理科按照医院感染管理办法有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。三、感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时反馈和汇报并提出改进措施。四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，严把进货质量。五、采购部门建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。六、自配消毒剂时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。七、使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒、灭菌药械消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。九、禁止使用过期、淘汰、无合格证的消毒、灭菌药械。附件16：一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由采购部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和卫生部颁发的卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、医院采购部门专人负责，建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 九、一次性使用无菌医疗用品用后须进行毁形，并按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 附件17无菌物品、容器使用管理制度一、所有待灭菌物品、容器必须贴有灭菌指示胶带，灭菌包或灭菌盒用灭菌指示胶带封口，注明灭菌日期、时间、操作者及有效期，经灭菌后指示胶带均匀变黑为合格。二、每一待灭菌的包或盒内均放置化学指示卡，经灭菌后指示卡颜色均匀变色与对照色一致或较对照色深为合格。三、无菌物品要干燥保存，分类定位放置，使用纺织品包装的有效期为2周，未达到环境标准时，有效期为1周；使用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为6个月；使用医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为6个月；避免过期使用。放置无菌物品的柜、橱要符合要求，并定时清洁消毒。四、使用无菌物品前应仔细检查灭菌标志、灭菌日期、有效期及包内化学指示卡。五、置于无菌包内的灭菌物品一经打开，要注明打开日期、时间（开封后将灭菌胶带贴在无菌包的表面注明），使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。六、无菌持物钳置无菌干镊筒干燥保存，每4小时更换一次，注明启用时间。七、盛放消毒液的无菌容器每周更换两次，有灭菌标志，注明灭菌日期及时间，使用时注明开启日期及时间。八、重复使用的医疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌和供应。九、以上未涉及者按医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范要求执行。附件18：化学消毒剂使用、监测制度一、各种化学消毒剂在有效期内使用，开启的化学消毒剂不能放置过久。严禁使用过期或失效的消毒剂。二、使用中消毒剂的监测（一）化学监测：含氯消毒剂有效浓度每日监测一次，2%戊二醛有效浓度每周监测一次，并保留测试卡注明日期（贴于登记本），结果均符合要求，做好记录并妥善保存。（二）生物监测：灭菌剂每月监测一次，消毒剂每季度一次，保留监测结果。三、盛放消毒液的容器要定期消毒灭菌，使用中的碘酊、碘伏、酒精密封保存，每周更换两次，容器每周灭菌更换两次（剩余消毒液废弃），打开的碘酊、碘伏、酒精等注明开启日期及时间，有效期为一周。四、耐热的医疗用品首选压力蒸汽灭菌，凡用化学消毒剂浸泡的物品，使用前必须用无菌水冲洗干净。五、新洁尔灭等低效抑菌剂禁用于手术器械的灭菌或浸泡无菌器材，戊二醛浸泡灭菌必须达到10小时以上。六、使用后的物品必须先清洗干净、干燥后放入消毒液中浸泡，以免多余的水分稀释消毒液，影响消毒灭菌效果。七、准确记录物品的消毒时间，在浸泡过程中, 如需加入物品，应重新计时。戊二醛必须浸泡10小时以上才能达到灭菌效果，使用中应特别注意。八、在医疗护理操作中，规范各项消毒措施，常规用碘酊消毒酒精脱碘或碘伏消毒2遍，禁止用手直接拿取棉球进行消毒等不规范操作。九、使用化学消毒剂过程中，应加强医务人员自身防护。十、以上未涉及者按医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范标准执行。附件19：消毒隔离制度（新增）一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症（朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病）病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用低温灭菌法，如过氧化氢等离子灭菌或环氧乙烷灭菌等。三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿暖箱等要一人一用一消毒（或使用一次性用品）。湿化瓶添加水应为无菌用水，每日更换；呼吸机螺纹管每周更换，湿化罐每周消毒，有明显分泌物污染时应及时更换。五、手部皮肤的清洁和消毒执行医务人员手卫生规范。按要求使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，保证足够的洗手时间和消毒剂的有效使用浓度。六、地面与物体表面的清洁与消毒：无明显污染时，应采用湿式清洁；当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；感染高风险部门如手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物体表面消毒方法同地面。七、清洁用品的消毒：擦拭布巾（抹布）清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净、干燥备用；地巾（拖布）清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净、干燥备用。 布巾、地巾应分区使用。八、应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施。附件20：呼吸机相关性肺炎预防控制制度（新增）一、严格掌握人工机械通气的适应症，必要时使用，尽早脱机，尽量采用无创通气的措施。二、严格执行机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法。三、对建立人工气道患者，制定并执行严格的无菌操作规程。四、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒。每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。一次性使用的呼吸机回路管道每周更换1次，一人一用。五、呼吸机管道中的冷凝水应及时倾倒，防止回流。六、定期做病原学检查，在符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效应重做病原学检查。七、有完整的操作与观察处置记录。八、有呼吸机相关性肺炎的监测、分析与反馈。九、以上未涉及者按医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等相关规定执行。附件21：导管相关血流感染预防控制制度（新增）一、严格掌握留置血管内导管的适应症，必须时使用，并尽早拔除。二、严格执行留置血管内导管的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法。三、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，覆料出现潮湿、可见污染时，应及时更换，常规每周更换1-2次。四、定期做病原学检查，在符合血管内导管所