慢性阻塞性肺疾病急性加重期...口腔真菌感染护理的研究进展_胡俊.pdf

工作单位 广西壮族自治区柳州市人民医院 柳州 作者简介 胡俊，女，本科，副主任护师基金项目 广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（编号：）收稿日期 综述慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者口腔真菌感染护理的研究进展胡俊 张鹏 李伟英 郭星慧 摘 要 口腔真菌感染易导致慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者出现严重并发症，明显延长患者的住院时间，使患者承担更高的住院治疗费用。该文从口腔真菌感染的概述、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者口腔真菌感染的预防及护理等方面进行综述，旨在为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者口腔真菌感染的护理提供参考。关键词 口腔真菌感染；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；护理 慢性阻塞性肺疾病（）简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（）是一个急性起病的过程，其特征是患者的呼吸系统症状恶化，超出日常的变异程度，导致患者需要改变药物治疗方案。是导致 患者死亡的重要因素之一，大部分 患者会伴随各种各样且程度不一的并发症，口腔真菌感染便是其中之一。杨涛等收集了 例老年 患者的口腔黏膜进行真菌涂片及痰培养，结果显示，有 的患者检出了口腔真菌感染，且在检出口腔真菌感染的患者之中，有 的患者感染的是假丝酵母菌属。部分口腔真菌感染患者合并糖尿病，在治疗上应用了激素或联合应用了抗生素，因此，这类人群应该被重点关注。张琴群将吸入布地奈德气雾剂治疗的 例 患者随机分成两组，分别采用碳酸氢钠和生理盐水进行口腔护理，结果显示，应用碳酸氢钠进行口腔护理的患者的口腔真菌感染发生率为，远低于应用生理盐水进行口腔护理的患者（）。等使用来自英国最佳患者护理研究数据库的数据进行回顾性队列研究，结果显示，在 例接受吸入糖皮质激素及长效支气管扩张剂的 患者中，口腔真菌感染发生率为；而且在发生口腔真菌感染的患者中，感染 次的患者占。患者口腔真菌感染的发病率有上升趋势，发病率仅次于肺部真菌感染。本文从口腔真菌感染的概述、患者口腔真菌感染的预防及护理等方面进行综述，供临床护理人员参考。口腔真菌感染的概述 口腔真菌感染的概念和表现口腔真菌感染是口腔感染的常见疾病之一，属于机会性口腔黏膜感染性疾病，是指由于机体抵抗力受损，通过口腔中的局部定植病菌或部分真菌引起的感染性疾病，可分为浅部真菌感染和深部真菌感染。最常诊断和报告的口腔真菌感染是口腔念珠菌病。感染可发生于口腔的所有部位，假膜型感染表现为口腔黏膜上假膜形成，擦拭后会出现鲜红色湿润的基底；红斑型感染通常表现为口腔黏膜的萎缩区域肿胀疼痛不适、溃疡和红斑；慢性增生型感染表现为口腔联合区的白色斑块，边界清楚且不容易刮掉。研究表明，在检出的口腔真菌属中，念珠菌属占比最高，其次是曲霉属、酵母属、隐球菌属。宋扬等回顾性分析了 年内到口腔黏膜科就医的 例念珠菌病患者的唾液培养样本，结果显示，白念珠菌在全部念珠菌菌株中占比较高，热带念珠菌和其他念珠菌的阳性比例也在上升；同时，口腔念珠菌感染患者的年龄段有上移趋势，尤其是 岁年龄段的患者，其口腔念珠菌感染的占比显著升高。口腔真菌感染的临床表现多种多样且不易被识别，必须结合微生物学检查确认临床鉴定的真菌状况，以实现精准治疗。目前，临床上常用的微生物学检测方法，包含直接镜检、真菌培养、聚合酶链反应、真菌荧光染色法，以及迅速奏效、无损伤、便于重复的椅旁直接显微镜检查。当前，诊断口腔真菌感染的“金标准”依然被认定是真菌培养。口腔真菌感染的危害当口腔发生真菌感染时，口腔内定植的真菌可进入下呼吸道，引起下呼吸道的真菌感染，进而引起肺部真菌感染。当出现血流感染时，还可能引起致命的全身感染。肺部的真菌感染易加重 患者的病情，明显延长患者的住院时间，使患者承担更高的住院治疗费用，当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）增加患者的心理压力。有研究从美国医疗保健支付者的角度估计与真菌疾病相关的全国直接医疗总成本，结果显示，真菌病住院的总估计费用为 亿美元，念珠菌和曲霉菌感染的费用占总费用的；门诊总费用估计为 亿美元，口腔念珠菌病的门诊就诊率为，费用为 亿美元，占总费用的。这提示口腔真菌感染给医疗保健系统带来了相当大的经济负担。研究表明，唾液腺分泌的大量唾液黏蛋白，通过在口腔表面形成润滑膜，有助于润湿和保护黏膜，保持口腔卫生，促进味觉、吞咽、说话和咀嚼；唾液腺还可分泌高浓度的抗菌成分，如，用以保护口腔黏膜免受病原体的侵袭。但口腔真菌感染会损伤唾液腺，导致唾液的关键功能受到抑制，引发口腔黏膜不适和疾病，例如口干、食欲下降和相关感染。口腔念珠菌感染与口腔鳞状细胞癌的发展有关，有念珠菌感染患者发生黏膜白斑恶变的概率比没有念珠菌感染患者更高，且念珠菌可产生致癌化合物和亚硝胺等，而唾液腺对亚硝胺具有较高的致癌敏感性。等对接受康复治疗的 例获得性脑损伤患者的口腔念珠菌病与吞咽困难的患病率进行了相关性研究，结果显示，口腔念珠菌病和吞咽困难的改善呈负相关，这表明口腔念珠菌病可能会阻碍吞咽困难的康复。患者发生口腔真菌感染的危险因素慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）指出，治疗 患者药物的中坚力量是支气管舒张剂，吸入剂型的药物是最佳的治疗药物。然而，吸入糖皮质激素会引起口咽部真菌感染等不良反应，尤其是念珠菌感染，这是由于吸入糖皮质激素会使口腔局部免疫力下降，包括抑制口腔黏膜表面的正常宿主防御功能（中性粒细胞、巨噬细胞和 淋巴细胞），并使患者唾液的葡萄糖水平升高，刺激了白色念珠菌的生长繁殖和黏附。酵母菌通常在糖分含量高、酸度较大的水生环境中生活。张伟媛等研究显示，口腔 值与口腔真菌感染率呈负相关，患者雾化吸入布地奈德，可使患者口腔的 值降低，而雾化吸入的时间越长，患者口腔的 值会越低，增加了口腔真菌感染的发生风险。患者需要反复、大量应用广谱抗生素及全身使用糖皮质激素，其中，使用广谱抗生素会影响体内正常菌群的分布，提高机体对抗生素的耐药性，刺激真菌种群的繁殖，致使真菌过度生长；全身使用糖皮质激素可显著影响中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞的分布，并抑制它们的抗真菌免疫功能，减小肺泡巨噬细胞的抗真菌活性。因此，长时间使用糖皮质激素治疗，易导致口腔真菌感染。黄春珍等研究表明，静脉使用抗生素及糖皮质激素 以上、进行过侵入性操作、住院天数在 以上及有糖尿病史，会使老年 患者发生口腔真菌感染的概率倍增。许娟等研究表明，患者发生口腔真菌感染的主要危险因素是吸入糖皮质激素和应用广谱抗生素，在湿度相对较大及气温较高的环境下，口腔真菌感染的发病率有增高的风险，故应在夏季提早对口腔真菌感染患者进行干预。是慢性消耗性疾病，患者通常年龄大、体质或营养状况差，其营养不良发生率为，易造成低蛋白血症，降低机体免疫功能，从而导致真菌感染。患者口腔真菌感染的预防及护理采用有效的预防措施对降低 患者的口腔真菌感染率至关重要。杨涛等在一项有关早期识别 患者的口腔真菌感染的研究中，应用氟康唑联合碳酸氢钠为患者漱口，结果显示，口腔真菌感染的有效率为，治愈率为。患者往往运动耐力差，咳嗽、咳痰、呼吸困难等急性症状较重，生活自理能力极差。维系口腔清洁、湿润，让患者舒服自在，是口腔护理的最终目的，还能改善口腔状态，使口腔功能得以维持或复原，防御口腔感染，防范并发症。有效的口腔护理可以减少口腔中的细菌，这与降低医院获得性肺炎的发生率是息息相关的。口腔护理还是非呼吸机获得性肺炎的常用预防措施。总之，有效执行口腔护理是降低口腔真菌感染发生率最重要的举措，正常的 值是保全口腔黏膜完好、支撑口腔健康、制止病原体入侵的前提。口腔护理的方法 擦洗法临床上，传统的口腔护理方法是用无菌棉球生理盐水擦洗口腔，存在部分不足：蘸取生理盐水后的无菌棉球，其表面比较滑润、松软，黏附在牙面深层、缝隙的污物不容易被其擦拭掉，不能彻底清洁口腔，导致护理效果不佳；传统口腔护理的清洗部位比较局限，不易擦净牙缝、牙间隙、齿龈这些部位，导致口腔感染的发生风险增加。含漱法 含漱法能湿润口腔，清除大量口腔污垢或分泌物，促进口腔自我洁净的作用，缺点是需要患者自主进行含漱操作，如果不按规范标准随意进行操作，会导致不能达到应有的效果。口腔冲洗法 口腔冲洗法只能单纯地洁净口腔，刺激黏膜组织，达不到有效驱除细菌的目的。针对 患者，如果单纯使用口腔冲洗法进行口腔清洁，可能无法去除根植在患者牙齿上的牙菌。冲吸一体式牙刷 近年来，口腔护理技术在不断革新和进步，冲吸一体式牙刷已经应用在临床，口腔护理中。在使用冲吸一体式牙刷进行口腔护理时，将牙刷的尾端与负压吸引装置连接，可随时调节负压，实现边刷洗、边旋转牙刷刷头，并将冲洗液及时吸走。使用冲吸一体式牙刷进行口腔护理，可单手、轻便地完成口腔擦拭和痰液吸引，简化繁杂的操作程序。冲吸一体式牙刷将擦拭、冲洗、吸引集为一体，革新了传统护理方式，其特征为使用灵活、方便，对于牙齿之间的缝隙，甚至是智齿与口腔颊部深层的空隙，都能进行刷洗。韧性足的手柄能满足一定力度的刮拭，使口腔彻底清洁，不会损伤口腔内的黏膜组织。同时，口腔内的黏膜组织被牙刷刷头刺激、按摩后，局部血液循环会得到改善，可以提高新陈代谢率和抵抗力，进而促进患者的口腔功能恢复，降低口腔感染的风险。另外，由于此类牙刷集合了擦拭、冲洗及吸引等功能，患者不需要多次张口，舒适度极强，符合人性化的观念，患者的接纳程度较高，简化的操作程序为护士节省了时间和工作量。张璞等运用冲吸一体式牙刷的口腔护理，有效降低了住院 患者的呼吸机相关肺部感染的发生率，提升了住院患者的生活质量。毛二莉等在使用常规训练方法改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能时，应用了冲吸一体式牙刷的口腔护理方式，结果显示，该方案可有效改善患者的吞咽功能，有益于口腔护理的有效执行。口腔护理液 口腔护理不能缺少护理液，适宜的口腔护理液能维系口腔润湿，削减口腔细菌或真菌定植的数量，从而防患其他系统感染细菌及真菌。在临床护理中，生理盐水是最常用的口腔护理液，既不影响口腔的酸碱度，也没有抑制细菌的作用，且生理盐水挥发后残存的氯化钠晶体会使口腔黏膜干燥加重，不利于抵抗细菌、真菌的感染。的 值及 的温度是最适宜真菌滋生、繁衍的环境。研究表明，弱碱性的碳酸氢钠溶液具有清洁口腔的作用，同时具有良好的杀菌、抑菌的效果，对于白色假丝酵母菌感染引起的口腔溃疡，有很好的治疗效果，还可改变口腔的酸性环境，避免牙齿出现牙龈肿痛、牙龈炎、牙周炎等疾病。碳酸氢钠溶液的浓度越高，口腔 值也会不断提高，降低口腔内发生白斑及溃疡的可能性，抑制口腔真菌感染。复方氯己定含漱液的重要成分之一是葡萄糖酸氯己定，其具有较强的广谱抗菌性；另一主要成分为甲硝唑，具有较强的抗厌氧菌的作用，也是治疗多种口腔疾病的常用药物，能够有效抑制口腔各种病原菌的过度增殖。制霉素为多烯类抗真菌药，具有广谱抗真菌作用，对念珠菌属也具有很强的抗菌活力。研究发现，制霉素片联合复方氯己定含漱液治疗患者口腔感染的念珠菌，效果较佳，不仅能迅速减轻患者的口腔疼痛，还能降低真菌的菌落数。多年来，临床上众多学者不断地研究着口腔护理液的效果，新型的口腔护理液层出不穷，部分口腔护理液在临床上已被普遍应用。为达到预防口腔真菌感染的目标，应提高医护人员对口腔护理液的认知，使其能够正确选择口腔护理液。口腔评估方法改良的 口腔评分表从口唇、牙龈 口腔黏膜、舌头、牙齿、唾液 个项目对患者进行量化评分，每个项目为 分，总分为 分，分提示患者的口腔功能完好，分提示患者的口腔出现轻度功能损伤，分提示患者口腔出现中度损伤，分提示患者口腔出现严重损伤。祝青等通过改良的 口腔评分来评估患者的口腔状况，继而选用由品管圈护理模式拟定的护理方法，使患者的口腔健康水平得到提升。苏利娟等通过 可视喉镜的协助及运用改良 口腔评估法动态评估口腔情况，来不断优化气管插管患者的口腔护理方法，可得到更好的口腔护理成效。口腔清洁程度评估包括口腔异味评分和牙菌斑指数两项指标，口腔异味评分是指在距离患者约 处，采用视觉模拟评分（，）评估患者的口腔异味程度，分表示异味浓烈，难以忍受，分为重度异味，分为中度异味，分为轻度异味，分为无异味。牙菌斑指数为牙面菌斑分数总和 检查的牙面数。用菌斑显示剂进行菌斑测试，按照 改良的 菌斑指数评估方法，根据患者整个牙面（从牙颈部龈缘）的牙菌斑量和宽度进行综合评分（评分区间为 分），分为 分（牙面无菌斑）、分（有散在点状菌斑）、分（菌斑宽度不超过 ）、分（菌斑宽度超过 ，但小于牙面）、分（菌斑覆盖面积占牙面）、分（菌斑覆盖面积占牙面 或以上），评分越高表示患者的牙菌斑情况越严重。沈兰花等指出，增高的牙菌斑指数代表极差的口腔环境及不易防治的牙周病。当前，专业的口腔评估工具多种多样，但适用于慢性阻塞性肺疾病患者的口腔评估工具有待进一步开发。小结慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者易并发口腔真菌感染，保持令人满意的口腔卫生状况与降低口腔真菌感染的发生率有着直接关系。专业、标准且高品质的口腔护理是维系患者良好的口腔卫生状况的基本条件。当前的各类口腔护理方法存在不同程度的弊端，探寻提升慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者口腔护理水平的手段，降低患者口腔真菌感当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）染的发生率显得极为重要。参 考 文 献 蔡柏蔷慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（草案）中国呼吸与危重监护杂志，（）：杨涛，奚志钢，熊锋，等老年 患者口腔真菌感染早期干预的时机与疗效中华急诊医学杂志，（）：张琴群运用碳酸氢钠行口腔护理预防吸入布地奈德气雾剂口腔真菌感染的有效性探讨实用临床护理学电子杂志，（）：，：，：申杰，周文明口腔真菌感染的研究进展国际口腔医学杂志，（）：，：，（）：沈鑫，姚羽菲，李继遥，等人体真菌组与疾病华西口腔医学杂志，（）：宋扬，贺静，何淳口腔念珠菌病患者念珠菌分离株的菌种分布及流行趋势分析中国真菌学杂志，（）：，杨淼，周红梅口腔念珠菌病的微生物学诊断理念和椅旁镜检的价值分析口腔医学研究，（）：胡竹芳，杨丽，沈滨华不同含漱液预防系统性红斑狼疮患者口腔与肺部感染的临床研究中华医院感染学杂志，（）：程挺，程齐俭，等基于中国人群吸入激素相关口腔念珠菌病防治的系统评价上海交通大学学报医学版，（）：郭晓斌，冯可青，赵丽敏，等慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺部真菌感染的相关因素分析中华医院感染学杂志，（）：，张黎，蒋艳秋，黄燕，等慢性阻塞性肺疾病肺部侵袭性真菌感染危险因素及细胞因子基因多态性中华医院感染学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：王凤燕，张冬莹，梁振宇，等面向全科医生的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）解读中国全科医学，（）：，（）：刘晶星，李凡，徐志凯，等医学微生物学北京：人民卫生出版社，：张伟媛，苏英，杨羚布地奈德雾化吸入对 急性加重期患者口腔 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广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）护理部 珠海 作者简介 缪佳芮，女，硕士研究生，护师基金项目 金湾区 年度哲学社会科学规划课题（编号：）收稿日期 综述 护士与患者家属沟通方法的研究进展缪佳芮 蓝惠兰 摘 要 重症监护室（）护士在护患沟通中发挥重要作用，现有研究多从结构化的沟通流程、清单、通信软件等方面提高护士的沟通能力。建议继续多角度、多方面探讨护患沟通方法，鼓励医护合作，双方依据自身专业特点共同与患者家属进行沟通，并结合线上工具，让 医患沟通更为便民，彰显 的人性化特点。关键词 护士；家属；沟通；重症监护室；人文关怀 重症监护室（，）是一个封闭的环境，家属无法直接接触患者，昏迷的患者也无法回应家属的探视，医护人员与家属的沟通成为家属知晓患者情况的主要途径。护士是 医疗团队中的重要成员之一，其 轮流在床边护理患者，熟悉患者的病程、治疗、生活等内容，能为家属提供全面的信息。因此，护士与家属的沟通很有必要。但 护士往往缺乏沟通自信与主动沟通意识，临床沟通能力不强，难以有效地与患者家属沟通。为了提高 护士的临床沟通能力，大量学者从流程、工具等层面思考快速、有效提高护士临床沟通能力的方法，如 沟通模式、人文关怀、核查单、微信群、沟通小组等。本文从沟通方法着手，回顾应用于 护士与患者家属沟通的方法，为有效提高和发挥 护士的临床沟通能力提供借鉴。护士在医患沟通中的现状研究显示，护士常陷入道德困境，缺乏沟通意识、自信与技巧，不能有效确认家属问题与传递信息。良好的护患沟通有利于 护士摆脱道德困境，帮助家属更好地理解患者的状况，延伸医生与家属以病情为主的对话，与患者沟通饮食、生活用物等，进一步体现 的人文关怀。临床沟通能力不足 目前，护士的临床沟通能力较之前有所提高。沈秀英等对 名护士进行临床沟通能力相关调查，结果显示，其临床沟通能力得分高于 年的同类型研究结果，但仍需重点关注 护士的沟通能力。李明珍等对 名 护士进行调查后发现，护士的沟通能力评分为（）分，其沟通能力偏弱。李尊柱等对协和医院 名 护士进行问卷调查后发现，仅有的护士对自己的沟通能力有自信，的护士认为自己在沟通过程有不愉快的经历。主动沟通意识与沟通自信欠缺 采用的是限制性管理，护士与患者家属沟通的机会少，主动与患者家属沟通的意识淡薄。有研究对 护士进行访谈，结果显示，多数受访者表示巨大的工作压力会影响主动沟通意识，且 护士要求有过硬的专业素养，对护患沟通的重视程度不够，缺乏沟通当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）