主诉和现病史教学文案.doc

主诉和现病史精品文档主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。近期体重无明显减轻。入院查体：T：39 P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除