情景模拟案例教学提纲.doc

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情景模拟案例精品资料情景模拟案例举例：一名回族病人因头晕乏力来医院就诊，医生以“贫血待查”收治入院，遵医嘱输注红细胞。护士按医嘱完成输血后，在宣教期间，患者出现头胀痛、胸闷、腰背部剧烈疼痛、心率加快、血压下降等症状。护士立即停止输血、吸氧、按医嘱给药、监测生命体征，然后回答家属的疑问。一、该案例提取的操作洗手、卫生手消毒；静脉穿刺；静脉输血；停止输血；中心吸氧；按医嘱给药（静脉注射、换药）；心电监护监测。二、该案例涉及到的临床理论知识 1、贫血的定义、分类、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、实验室检查、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施、预防贫血的注意事项。 2、输血反应的表现、输血前用生理盐水的原因、输血反应的不良反应、输血的指征。 3、医疗事故的法律定义、哪些情况不属于医疗事故。 4、回族的风俗习惯。三、该案例提取的指标红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力。四、该案例涉及到的相关并发症（一）输血操作并发症：1、发热反应2、过敏反应3、溶血反应4、循环负荷过重反应5、疼痛6、注射部位皮肤损伤7、输血静脉穿刺失败。（二）氧气吸入并发症：1、无效吸氧2、气道粘膜干燥3、氧中毒4、晶体后纤维组织增生5、腹胀6、感染7、鼻衄 8、肺组织损伤 9、烧伤 10、过敏反应 11、二氧化碳麻醉。（三）静脉注射的并发症：1、药液外渗性损伤2、静脉穿刺失败3、血肿4、静脉炎5、过敏反应。五、案例演练的过程洗手、卫生手消毒操作流程图取下手饰及手表 ↓ 弄湿双手、接取皂液 ↓ 七步洗手法搓洗10-15s ↓ 流动水冲洗 ↓ 适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照医务人员的洗手揉搓的步骤进行揉搓护士A: 遵医嘱静脉穿刺、输血。您好，您叫什么名字？（PDA扫描）病人：王明。护士A：我是您的责任护士XXX，您现在感觉怎么样？病人：还是头晕，浑身没劲。护士A：您这是贫血的症状，咱输点红细胞来缓解您以上的症状，输注红细胞之前要先输些生理盐水来冲洗输血管道，输血跟输液一样，通过点滴输入您的血管，以前输过血吗？病人：没有。护士A：不用紧张，咱现在扎个针先把生理盐水滴上，希望您配合一下。（开始静脉输血的整个过程）病人：好的。静脉输血操作简化流程图备齐用物，核对，PDA扫描（腕带及冲血NS条码） ↓ 评估患者的病情、意识、血管情况、血型、输血史及不良反应史 ↓ 查对配血单及血制品（双人核对） ↓ 行穿刺，胶布固定，调滴速 ↓ 两人再次核对，输血单双签名，换血袋 ↓ 调节输血速度、观察；悬挂血型牌 ↓ 最后核对输血单，交待注意事项护士A：我们两查对一下配血报告单及血袋标签各项内容。护士A与护士B开始检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。共同核对患者床号、姓名、住院号、性别、年龄、血型、交叉配血试验，血液的成分、质量、量、性质、血袋号及有效期。输血后，护士A与护士B再次查对以上内容、并双签名。护士A：将血袋标签取下，粘贴在《输血记录单》上，并记录输血开始时间。宣教：护士A：输血的手臂请不要过度活动，以免造成外渗，滴数我已经调节好了，请您不要自行调节，预防贫血，要多吃一些含铁丰富的食物，因为铁是制造血红蛋白的主要原料。您是回族朋友，可以多吃一些如莴苣、黑枣、紫葡萄干、蛋黄、海带、紫菜、木耳、香茹、豆类等。要注意饮食的合理配合，如餐后适当吃些水果，水果中含有丰富的维生素C和果酸，能促进铁的吸收。而餐后饮用浓茶，则因铁与茶中的鞣酸结合生成沉淀，影响铁的吸收。而用铁锅烹调食物，对预防贫血大有益处。因为………… 此刻患者出现头胀痛、胸闷、腰背部剧烈疼痛、心率加快、血压下降等症状。护士A立即停止输血：更换输液管、改换生理盐水，通知医生，保留余血。护士B立即给患者吸氧。中心供氧操作简化流程图备齐用物，核对，PDA扫描 ↓ 评估患者及中心安全阀 ↓ 清洁鼻孔、连接吸氧管、调节氧流量 ↓ 将鼻塞置入鼻孔 ↓ 记录用氧时间，氧流量护士B：遵医嘱给药，静脉注射碳酸氢钠，并给予升压药扩容。护士A：连接心电监护仪电源，贴电极片。护士B：袖带绑在肘窝上2-3cm处，安置氧饱和度传感器，打开监护仪开关。心电监护监测操作简化流程图备齐用物，核对，PDA扫描 ↓ 连接心电监护仪电源 ↓ 75%的乙醇棉球进行测量部位表面清洁 ↓ 将心电导联线的电极头与电极片上电极扣扣好 ↓ 将电极片贴到清洁后的具体位置上 ↓ 袖带绑在肘窝上2-3cm处，安置氧饱和度传感器 ↓ 打开监护仪开关，调节各参数 ↓ 整理，交待注意事项护士B：严密监测患者的生命体征。护士A：与家属谈话。家属：为什么输着输着血，就出现胸闷、腰痛等以上症状，是不是发生了医疗事故？护士A：不是，阿姨，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。《护士条例》第三十三条规定，因医疗意外造成医疗不良后果的不属于医疗事故。医疗意外是指在诊疗护理活动中，由于患者病情异常或体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。他这就是个人体质特殊，对血细胞产生反应而引起的一系列临床症状，我们在输血的过程中严格遵守操作流程（包括双人核对、严格执行无菌原则等等），这并不是我们的过失造成的，所以，阿姨，这并不是医疗事故。家属：那没输完的血液怎么处理？护士A：未输完的血液送至输血科，由输血科来处理。家属：那还给我们计费吗？我么又没有用上。护士A：这个是要给计费的，因为血液已经用上了，剩下的血液就不能再给别人使用了………… 护士A：详细填写《患者输血（不良）反应回报单》，报至输血科。同时，在内网填写《护理不良事件报告表》。血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。六、附：该案例涉及到的临床理论知识（一）贫血的定义、分类、病因、发病机制和病理生理变化、临床表现及体征、实验室检查、治疗原则、常用的护理诊断、护理措施、预防贫血的注意事项。 1、贫血的定义 “贫血”是指人体外周血在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常低限，以血红蛋白浓度较为重要。由于红细胞容积测定较复杂，临床上常用血红蛋白（Hb）浓度来代替。在中国海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。 2、贫血的具体分类：（1）缺铁性贫血缺铁而影响血红蛋白合成所引起的贫血，见于营养不良、大量成长期小量出血和钩虫病；只要是女性就比较容易患上缺铁性贫血，这是因为女性每个月生理期会固定流失血液。（2）出血性贫血急性大量出血（如胃和十二指肠溃疡病、食管静脉曲张破裂或外伤等）所引起的。（3）溶血性贫血红细胞过度破坏所引起的贫血，但较少见；常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸” （4）巨幼红细胞性贫血缺乏红细胞成熟因素而引起的贫血，缺乏叶酸或维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血，多见于婴儿和孕妇长期营养不良；巨幼细胞贫血是指骨髓中出现大量巨幼细胞的一类贫血。这种巨幼细胞的形成是DNA合成缺陷的结果，核的发育和成熟落后于含血红蛋白的胞浆。绝大多数巨幼细胞贫血是由叶酸、维生素B12缺乏引起的。（5）再生障碍性贫血造血功能障碍引起的贫血，再生障碍性贫血（AA，简称再障），是由多种原因引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少为主要表现的疾病。再生障碍性贫血的病理变化主要为红骨髓的脂肪化，也就是说原来有造血功能的红骨髓被脂肪所取代，取代的数量越大则贫血越严重。（6）地中海贫血地中海贫血(在香港叫链状细胞性贫血)按照受累的氨基酸链来分类，主要有α地中海贫血(α链受累)和β地中海贫血(β链受累)α地中海贫血多见于黑人，β地中海贫血多见于地中海地区或东南亚。我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省区发病率较高，在北方较为少见。若夫妻为同型地中海型贫血的带因者，每次怀孕，其子女有1/4的机会为正常，1/2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者，因此，在遗传咨询及产前诊断方面，这是非常重要的疾病。（7）慢性病性贫血慢性病性贫血（ACD）通常是指继发于其他系统疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝脏病、慢性肾功能不全及内分泌异常等。直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血。这一类也是老年人最常见的贫血。 3、贫血的原因（1）造血的原料不足，如铁元素摄入不足导致的缺铁性贫血；（2）血红蛋白合成障碍，如叶酸，维生素 B12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血；（3）血细胞形态改变，如基因突变导致的镰刀形贫血症；（4）各种原因导致的造血干细胞损伤，如再生障碍性贫血贫血；（5）频繁或者过量出血、失血而导致的贫血；（6）各种原因导致的红细胞破坏而致的贫血。 4、发病机制（举例：缺铁性贫血）铁缺乏对造血及多种组织器官的功能均有影响。（1）缺铁对造血系统的影响经小肠吸收的食物铁或衰老红细胞破坏释放的铁经运铁蛋白转运至幼红细胞及储铁组织。幼红细胞摄取的铁在线粒体内与原卟琳结合，形成血红素。后者再与珠蛋白结合形成血红蛋白。因此，铁是构成血红蛋白必需的原料，严重铁缺乏必然引起小细胞低色素性贫血。人体血红蛋白铁约占机体总铁量的70%。余下的30%以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存在肝、脾、骨髓等组织称储存铁，当铁供应不足时，储存铁可供造血需要。所以铁缺乏早期无贫血表现。当铁缺乏进一步加重，储存铁耗竭时，才有贫血出现。故缺铁性贫血是缺铁的晚期表现。（2）对非造血系统的影响体内许多含铁酶和铁依赖酶，如细胞色素C、过氧化酶、单胺氧化酶、腺苷脱氨酶等。这些酶控制着体内重要代谢过程。其活性依赖铁的水平。因此，铁与组织呼吸、氧化磷酸化、胶原合成、卟琳代谢、淋巴细胞及粒细胞功能、神经介质的合成与分解、躯体及神经组织的发育都有关系。铁缺乏时因酶活性下降（可开始出现于缺铁的早期），导致一系列非血液学改变。如上皮细胞退变、萎缩、小肠粘膜变薄致吸收功能减退；大脑皮质层、下丘脑5-羟色胺、多巴胺等介质堆积引起神经功能紊乱；甲状腺滤泡上皮细胞坏死、T4分泌减低；细胞免疫功能及中性粒细胞功能下降引起抗感染能力减低。 5、查阅相关的文献：不少患者出现不明原因的贫血，去血液科却查不出任何病因，一直当作缺铁性贫血治疗。对此，最新一期的英国《结肠直肠病》杂志刊登新研究发现，此类不明原因缺铁性贫血很可能是结肠直肠癌的早期症状。英国达勒姆大学教授S·达梅里博士及其同事对至少62.8万名40岁以上的患者进行了研究。参试者接受了缺铁性贫血筛查，结果发现1/3缺铁性贫血患者后来都患上了结肠癌。近年来因减肥而造成营养失调，形成了严重贫血的又一人群 6、贫血的临床表现（1）一般表现软弱无力、疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。皮肤、粘膜苍白是贫血最突出的体征，其产生机制主要是在贫血的状态下，机体为保证重要器官的供血、供氧，通过神经-体液因素的调节，促使血液重新再分配；另外由于外周血中红细胞及血红蛋白含量减少也会使病人的皮肤黏膜颜色变浅。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。（2）心血管系统：心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。（3）呼吸系统：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。（4）中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。（5）消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。（6）生殖系统：妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。（7）泌尿系统：贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。（8）其他严重贫血者，部分病人可出现低热。由于贫血，病人创口愈合较慢，容易并发各种感染。偶见眼底苍白及视网膜出血。 7、实验室检查（1）血常规检查：红细胞（RBC）计数、血红蛋白浓度（Hb）是确定病人有无贫血及其严重程度的基本检查。 RBC正常参考值：　　男：4.0～5.5×1012/L(400万-550万个/mm3)。　　女：3.5～5.0×1012 /L(350万-500万个/mm3)。　　儿童：4.0～5.3×1012/L(400万-530万个/mm3)。　　临床意义：　　红细胞减少 ①红细胞生成减少，见于白血病等病；②破坏增多：急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等；③合成障碍：缺铁，维生素B12的缺乏等。　　红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。　　Hb正常参考值：　　男：120～160g/L(12-16g/dL)。　　女：110～150g/L(11-15g/dL)。　　儿童：120～140g/L(12-14g/dL)。　　临床意义：　　血红蛋白减少多见于各种贫血，如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。　　血红蛋白增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。贫血的实验诊断标准性别 Hb RBC HCT 男 ﹤120g/L ﹤4.5 ×1012/L 0.42 女 ﹤110g/L ﹤4.0 ×1012/L 0.37 妊娠期女性 ﹤100g/L ﹤3.5×1012/L 0.30 平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）：是指每个红细胞的平均体积，以飞升（fl）为单位。平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin ，MCH）：每升血液中血红蛋白浓度（g）×1012/每升血液中红细胞个数。平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）：是指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L）。贫血的细胞形态分类类型 MCV（fl） MCHC（%）临床类型大细胞性贫血＞100 32～35 巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血 80～100 32～35 再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血小细胞低色素性贫血 ﹤80 ﹤32 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血（2）骨髓象骨髓检查是贫血病因诊断的必要检查方法。（3）生化检查血清铁的正常值：男性10.7-26.9μmol/L；女性9.0-23.3μmol/L；临床意义 1.血清铁增高: ①肝细胞损害；②溶血性黄疸和肝细胞性黄疸；③血液病，包括非缺铁性贫血、再障及白血病。 2.血清铁降低:主要为缺铁性贫血。总铁结合力（Total Iron binding capacity，TIBC）是指每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量，实际反映转铁蛋白的水平。总铁结合力为48.3-68.0μmol/L。血清总铁结合力参考值:男性50～77μmol/L，女性54～77μmol/L。临床意义 1）生理性变化新生儿降低，女青年和孕妇增高。 2）病理性变化 ①降低:转铁蛋白合成减少，如肝硬化、转铁蛋白丢失，如肾病综合征、肿瘤及非缺铁性贫血等;②增高:转铁蛋白合成增加，如缺铁性贫血和妊娠后期;转铁蛋白释放增加，如急性肝炎和肝细胞坏死。 8、贫血的治疗（1）治疗贫血的原则着重采取适当措施以消除病因。很多时候，原发病比贫血本身的危害严重得多（例如胃肠道癌肿），其治疗也比贫血更为重要。在病因诊断未明确时，不应乱投药物使情况复杂，增加诊断上的困难。　（2）药物治疗：切忌滥用补血药，必须严格掌握各种药物的适应症。例如维生素B12及叶酸适用于治疗巨幼细胞性贫血；铁剂仅用于缺铁性贫血，不能用于非缺铁性贫血，因会引起铁负荷过重，影响重要器官（如心、肝、胰等）的功能；维生素B6用于铁粒幼细胞性贫血；皮质类固醇用于治疗自身免疫溶血性贫血；睾丸酮用于再生障碍性贫血等。　（3）输血：输血主要的优点是能迅速减轻或纠正贫血。因此必须正确掌握输血的适应症，如需大量输血，为了减轻心血管系统的负荷和减少输血反应，可输注浓缩红细胞。但长期多次输血可产生不良反应和较多并发症，故必须严格掌握输血的指征。急性贫血Hb<80g／L或Hct<0.24；慢性贫血常规治疗效果差，Hb<60g／L或Hct<0.20伴缺氧症状是输血的指征。　（4）脾切除：脾脏是破坏血细胞的重要器官，与抗体的产生也有关。　（5）骨髓移植：骨髓移植是近年来一种新的医疗技术，目前仍在研究试用阶段，主要用于急性再生障碍性贫血之早期未经输血或极少输过血的病人，如果移植成功，可能获得治愈。 9、贫血常用的护理诊断、护理措施（1）常用护理诊断 1.活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关。 2.营养失调：低于机体需要量与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。（2）护理措施 1.活动无耐力 ① 休息与运动：指导病人合理休息与活动，减少机体的含氧量。 ②给氧：严重贫血病人应予常规氧气吸入，以改善组织缺氧症状。 2.营养失调：低于机体需要量 ①饮食护理：一般给予高蛋白、高维生素、易消化食物，目的是加强营养，以改善病人的全身状况。 ②输血或成分输血的护理：遵医嘱输血或浓缩红细胞，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。 ③预防感染：有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。 10、贫血的预防及注意事项 1．预防 1)首先应强调对引起贫血的病因的防治，因慢性失血引起的贫血，应纠正出血的原因。 2)积极防治寄生虫病尤其是钩虫病，对月经过多或经产妇以及妊娠期妇女应当使用铁强化食品或补充铁剂。 3)对婴儿和早产儿应及时添加强化食品，合理喂养。 4)在接触有害物质的生产工人中，应加强劳动保护 5)在日常生活中不滥用药物，严格掌握适应症。 2. 注意事项 1)口服铁剂以乳酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁为佳，因铁以二价铁(亚铁)的形式吸收，而以三价铁(正铁)的形式起作用。 2)贫血补铁应坚持“小量、长期”的原则。严格按医嘱服药，切勿自作主张加大服药剂量，以免铁中毒;也绝不能一次大剂量，否则易致急性铁中毒。 3)口服铁剂时应将药物放在舌面上，直接用水冲饮下肚，不要咀嚼药物，以免染黑牙齿，影响美观。 4)应在饭后服药，避免空腹服药，以减轻药物对胃肠道的刺激而引起的恶心呕吐。同时服用维生素C或果汁，因酸性环境有利于铁的吸收。 5)含钙类食品(如豆腐)和高磷酸盐食品(如牛奶)等，与铁剂能络合而生成沉淀，故应避免合用。 6)口服铁剂期间，不要喝浓茶或咖啡，牛奶及其他碱性物质。 7)四环素族抗生素能与铁剂生成不溶性络合物，不利吸收。故应尽量避免同时应用。若两者必须应用，应间隔3小时以上。 8）加强饮食护理。正确合理的饮食可以防治缺铁性贫血。已患缺铁性贫血的病人，单靠饮食疗法效果不大，但可作为辅助治疗，以防止复发。 9）服用几个月后，临床症状改善、血色素正常后，不能立即停药，还应在医生指导下再服3-6月，以补充体内的储存铁，防止贫血的复发。 10）口服铁剂治疗期间，因铁与大肠内硫化氢反应生成硫化铁，使大便颜色变为褐黑色，类似消化道出血，对此不必紧张，停用铁剂后即恢复正常。 11）平均大约有20%的女性、50%的孕妇都会有贫血的情形。如果贫血不十分严重，就不必去吃各种补品，只要调整饮食就可以改变贫血的症状。 12）比如首先要注意饮食，要均衡摄取肝脏、蛋黄、谷类等富含铁质的食物。如果饮食中摄取的铁质不足或是缺铁严重，就要马上补充铁剂。 13）维生素C可以帮助铁质的吸收，也能帮助制造血红素，所以维他命C的摄取量也要充足。其次多吃各种新鲜的蔬菜。许多蔬菜含铁质很丰富。如黑木耳、紫菜、发菜、荠菜、黑芝麻、莲藕粉等。（二）输血前用生理盐水的原因、输血引起的不良反应、输血的指征 1、输血前用生理盐水的原因？ 1）因为一般病人需要输血的时候都是在输液，那么输液里面有药物，所以必须拿生理盐水冲管把药物冲进去，要不然管里的药物浓度高和血液突然混合，血液不能跟其他离子或者药物混在一起，容易引起溶血。 2）现在输血都是成分血，也应该用生理盐水来保持血液的浓度，减少反应；3）生理盐水是等渗的，不会改变血液的内外渗透压让血细胞破裂。 2、输血引起的不良反应 1.发热反应 1）临床症状：一般在输血开始15分钟至2小时，出现畏寒、发热、出汗、体温可达38～41℃，不能用原发疾病解释；部分受血者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛。血压多无变化，30分钟至2小时后症状渐缓解，7～8小时体温恢复正常。 2）治疗：（1）当有发热先兆，出现寒战时，应立即停止输血，但要保持静脉输液通畅，给予对症治疗，用镇静解热药如阿司匹林、地塞米松等。（2）严重者进行物理降温，伴紧张或烦躁者可口服苯巴比妥。（3）要密切观察病情变化，每15～30分钟测体温、血压、脉搏、呼吸频率1次。 3）预防：采、输血器具和血液成分制剂的制备过程要做到无热原；采血和输血应严格无菌操作；要选用去白细胞的红细胞。 2.过敏反应 1）原因：（1）过敏体质的受血者，平时对某些物质过敏，如花粉、尘埃、虾蟹、鸡蛋等，特别是输血时血浆中含有变性血浆蛋白，可引起过敏反应。（2）献血者对某些物质过敏，并已产生抗体，随血液输注给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生输血反应；或献血者血液含有高效价的HLA抗体，如将其血液输注给受血者，也可使受血者发生严重的过敏反应。（3）多次输血使IgA缺乏的受血者对献血者血浆的IgA产生类特异性抗一IgA，当再次输血时可引起严重的过敏。 2）症状：过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。常见的临床表现为全身皮肤瘙痒、荨麻疹，一般不发热；较重者可有发热，伴有血管神经性水肿，面部和眼睑结膜充血，口唇增厚感；喉头粘膜水肿导致呼吸困难；发生过敏性休克者，表现为周围循环衰竭、心动过速、血压下降，呼吸困难，甚至死亡。IgA缺乏者如有高效价抗一IgA存在，仅输入4～8ml血液，即可发生严重的过敏性休克。 3）治疗: （1）轻度过敏反应，应减慢输血速度，用抗组胺类药物如非那根、苯海拉明或糖皮质激素等即可消退。（2）反应严重者立即停止输血，皮下注射1％肾上腺素1.5ml。（3）过敏性休克需立即抢救，包括使用肾上腺素、升压药、肾上腺皮质激素及输液等。如发生严重喉头水肿致呼吸困难，须实行插管或气管切开，以免窒息。（4）IgA缺乏者输血过敏反应虽很少见，但这种反应发生迅速而严重，可按过敏性休克处理。 4）预防：（1）对有过敏史的献血者进行筛除。（2）有过敏史的受血者在输血前30分钟，口服抗组胺药物。（3）IgA缺乏需要输血者，应选择洗涤红细胞。 3.溶血性反应 1）原因： ①输入了异型血：供血者和受血者血型不符而造成血管内溶血，反应发生快，输入10~15ML即出现症状 ②输入了变质血：输血前红细胞即被破坏溶解，如血液贮存过久.保存温度过高.血液被剧烈振荡或被细菌污染.血液内加入高渗溶液或影响PH值的药物等，均可导致红细胞破环溶解 ③RH因子所致溶血：RH阴性者首次输入RH阳性血液时不发生溶血反应，但输血2-3周后体内即产生抗RH阳性的抗体。如再次接受RH阳性血液，即可发生溶血反应。 2）症状：溶血反应的临床表现常发生迅速，在输血过程中突然出现。早期症状包括发冷、发热、寒战；面部潮红；低血压；腹、腰、背部疼痛；恶心、呕吐；喘息、呼吸困难；焦虑、输血处疼痛难忍；少尿、无尿。迟发症状主要包括全身性出血倾向，严重者由于大量血红蛋白流入血液，出现血红蛋白血症及血红蛋白尿，尿呈酱油或葡萄酒色，引发急性肾小管坏死，激活神经内分泌、凝血系统，病人产生DIC，出现紫绀，甚至休克，导致死亡。 3）护理： ①加强工作责任心，认真做好血型鉴定和血交叉配血试验，严格执行查对制度和操作规程，杜绝差错事故的发生。 ②出现症状立即停止输血，通知医生紧急处理，并保留余血和患者血标本送化验室重作血型鉴定和交叉配血试验。 ③给予氧气吸入，建立静脉输液通道，遵医嘱给予药物。 ④双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，改善肾脏血液循环，保护肾脏。 ⑤静脉注射碳酸氢钠，以碱化尿液，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管。 ⑥严密观察患者生命体征和尿量变化，对尿少，尿闭者，按急性肾功能衰竭处理，控制入水量，纠正水.电解质紊乱，必要时行腹膜透析和血液透析治疗。 ⑦换血疗法：去除循环血内不合的红细胞及其有害物质和抗原—抗体复合物。 ⑧给予抗生素控制感染。（三）医疗事故的法律定义、哪些情况不属于医疗事故？医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。尽管不少医患纠纷源自院方原因导致的医疗事故，但是患方也应该清楚，有以下6种状况并不属于医疗事故，患方不应对此做无理的纠缠。第一，在为抢救垂危患者生命而采取的紧急措施造成不良后果的不属于医疗事故。即：在紧急情况下为抢救病人的生命，医护人员可按照医疗操作规范采取紧急救治措施。第二，在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外不属于医疗事故。所谓医疗意外，是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。医疗意外的发生是难以预料的，医护人员主观上不存在过失，而是由于病员自身体质变化和特殊病种结合在一起突然发生的，是医护人员本身和现代医学科学技术所不能预见、防范和避免的。医护人员根据当时的情况，无法预见可能会产生的病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果。　第三，无过错输血感染造成不良后果的不属于医疗事故。医护人员在给病人提供血源时，按照供血的有关规定进行查验，输血操作无误，而输血后病人仍出现不良后果的。第四，因患方原因延误诊疗导致不良后果的不属于医疗事故。由于病人对医疗行为不理解，不按医嘱服药或私自服药，个别患者出于某种动机和目的，不真实反映病状，不接受医护人员的合理治疗措施，过早地增加活动，术后过早进餐，私自外出等，由于患方引起的这些原因而导致不良后果的，医护人员不承担责任，不能认定为医疗事故。第五，经患者同意，对患者实行试验性诊疗发生不良后果的不属于医疗事故。在许多科研、教学医院，经常有经过国家有关部门批准用于临床试验的药物、试剂、治疗仪器等在病人身上试用，但试用必须按试验性的有关规定进行，必须说明使用的目的及可能会产生的不良后果或副作用，必须征得患者本人同意，并签订协议书。患者签字同意进行试验诊疗，发生不良后果的，医护人员不承担医疗事故责任。第六，因不可抗力造成不良后果的不属于医疗事故。（四）回族的风俗习惯主食以米、面为主，肉食方面禁忌颇多。禁食猪肉、狗肉、马肉、驴肉和骡肉、狼肉、虎肉、猫肉、鹰肉、鹞肉等；不吃未经信仰伊斯兰教者宰杀的和自死的畜禽肉，不吃动物的血等；禁饮酒。肉食以牛、羊肉为主，有的也食用骆驼肉，食用各种有鳞鱼类，如北方产的青鱼、鲢鱼、鳇鱼等。鸽子在甘肃地区的回族中被认为是圣鸟，可以饲养，但不轻易食用。如有危重病人，征得伊玛目（宗教职业者）同意，可作补品食用。回族长于以煎、炒、烩、炸、爆、烤等各种烹调技法，风味迥异的清真菜肴中，既有用发菜、枸杞、牛羊蹄筋、鸡鸭海鲜等为主要原料，作工精细考究，色香味俱佳的名贵品种，也有独具特色的家常菜和小吃。西北地区的回族民间还喜食腌菜。　回族饮料较讲究，凡是不流的水、不洁净的水均不饮用。忌讳在人饮水源旁洗澡、洗衣服、倒污水。回族也喜饮茶和用茶待客，西北地区回族的盖碗茶很有名。宁夏回族还饮用八宝茶罐罐茶也很有特色。　　习俗在日常生活中，见面都要问安。客人来访，要先倒茶，还要端上瓜果点心或自制面点招待，而且所有家庭成员都来与客人见面、问好。若遇上老年客人，还要烧热炕请老人坐，并敬“五香茶”或“八宝茶”。送客时，全家人都要一一与客人道别、祝福。有时远客、贵客还要送出村庄或城镇才分手。回族人忌食猪肉、狗肉、马肉、驴肉和骡肉，不吃未经信仰伊斯兰教者宰杀的和自死的畜禽肉，不吃动物的血等；忌讳别人在自己家里吸烟、喝酒；禁用食物开玩笑，也不能用禁食的东西作比喻，如不得形容辣椒的颜色像血一样红等；禁止在人前袒胸露臂；凡供人饮用的水井、泉眼，一律不许牲畜饮水，也不许任何人在附近洗脸、或洗衣服。取水前一定要洗手，盛水容器中的剩水不能倒回井里。回族的日常饮食很注意卫生，凡有条件的地方，饭前、饭后都要用流动的水洗手，多数回族不抽烟，不饮酒，就餐时，长辈要坐正席，晚辈不能同长辈同坐在炕上，须坐在炕沿或地上的凳子上。另外，舀水、舀饭均不得往外舀。七、情景模拟案例评分标准该案例涉及到两名护士（医生、患者、家属三种角色不在考核范围内），只建立两名护士的评分标准护士A 护士B 仪表端正、着装整洁 2分仪表端正、着装整洁 5分随机提问两个问题 10分随机提问两个问题10分洗手、卫生手消毒 4分洗手、卫生手消毒5分开始输血前的交谈 5分配合护士A查对，并签名 10分输血的流程 15分吸氧 10分对患者进行宣教 6分按医嘱给药 15分判断出输血反应，并立即做出相应的处理 8分绑袖带，安置氧饱和度传感器15分停止输血的流程 12分打开监护仪开关15分连接心电监护监测，贴电极片 10分严密监测患者的生命体征15分回答家属的疑问 12分填写《患者输血不良反应回报单》8分内网填写《护理不良事件报告表》8分护士A的评分标准护士A 扣分标准仪表端正、着装整洁 2分一项不符合要求扣1分随机提问两个问题 10分回答不全扣2分洗手、卫生手消毒 4分不符合无菌原则不得分，缺少一步扣0.5分开始输血前的交谈 5分未查对扣4分，查对方式不正确扣2分，交流方式、内容不正确各扣1分输血的流程 15分未评估扣2分，穿刺不成功扣4分，未双人核对扣4分，未双签名扣2分，未悬挂输血牌扣2分，未交待注意事项扣1分对患者进行宣教 6分宣教不全扣2分判断出输血反应，并立即做出相应的处理 8分判断不正确不得分，判断出来未立即停止输血扣4分，未通知医生扣2分停止输血的流程 12分停止输血的流程不正确扣5分，未保留余血扣3分连接心电监护监测，贴电极片 10分未皮肤准备扣1分，导联线与电极片未连接好扣2分；一处连接不正确扣2分回答家属的疑问 12分一项问题回答不到位扣2分，交流方式不正确扣2分填写《患者输血不良反应回报单》8分未填写不得分，一项填写不正确扣1分内网填写《护理不良事件报告表》8分未上报不得分护士B的评分标准护士B 扣分标准仪表端正、着装整洁 5分一项不符合要求扣1分随机提问两个问题10分一项回答不全扣2分洗手、卫生手消毒5分不符合无菌原则不得分，缺少一步扣0.5分配合护士A查对，并签名 10分不配合不得分，未签名扣2分吸氧 10分未清洁鼻孔扣1分，调节氧流量与将鼻塞置入鼻孔的顺序颠倒扣3分，未妥善固定扣2分按医嘱给药 15分药物给错不得分，给药的方式错误不得分绑袖带，安置氧饱和度传感器15分血压袖带位置不正确扣3分，松紧不符合要求扣1分，氧饱和度传感器安置位置不正确扣2分，传感器位置不正确扣1分打开监护仪开关15分参数漏调节一项扣3分，调节不正确扣2分严密监测患者的生命体征15分一项不会监测扣2分情景模拟案例举例一、患者静脉滴注青霉素约5min，护士巡视时发现患者面色苍白、口唇发绀、胸闷气促、脉搏细速、意识丧失，护士迅速判断患者为青霉素过敏性休克，立即停止输液、吸氧，按医嘱静脉注射地塞米松、肌内注射盐酸异丙嗪液体内加入多巴胺安装输液泵，并检测生命体征，然后回答家属的疑问。二、护士在为患者行穿刺时,患者突然呕吐,护士首先停止操作,推开治疗车,保护好无菌物品;立即帮助患者取适当的体位, 接好呕吐物；患者呕吐后,协助漱口,处理好患者后洗手,再进行输液操作;如输液针头已暴露,应更换针头; 操作完毕,给患者准备好盛呕吐物的容器、纸巾等,并向患者说明,以防再次呕吐。三、患者李勇于3日前因急性前下壁心梗进入ICU治疗，经溶栓治疗后病情稳定，拟于当天下午出院。早晨，护士按照医嘱为患者进行静脉穿刺，治疗结束后，患者突发胸痛、意识丧失，监护提示室颤。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢30

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