慢性大脑中动脉闭塞影像学评估及手术治疗进展_张燕平.pdf

DOI:103969/j issn1672-7770 2023 02024综述慢性大脑中动脉闭塞影像学评估及手术治疗进展张燕平，赵金兵，唐俊，余志强，黄永江，马骏【摘要】颅内大动脉闭塞性疾病(LAOD)是导致缺血性卒中的重要原因，其好发部位多为颈内动脉及大脑中动脉。慢性大脑中动脉闭塞(CMCAO)是 LAOD 中的一种重要类型，其导致缺血性卒中风险较高，需积极临床干预。但学术界并未对其治疗策略达成明确共识，本文通过对 CMCAO 的影像学特点及外科治疗手段进行综述，旨在对临床工作中此类患者的个体化治疗方案选择提供参考。【关键词】慢性大脑中动脉闭塞;颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术;血管内介入再通【中图分类号】R651【文献标志码】A【文章编号】1672-7770(2023)02-0237-04Imaging evaluation and surgical treatment of chronic middle cerebral artery occlusion ZHANG Yan-ping，ZHAO Jin-bing，TANG Jun，et al Nanjing Comprehensive Stroke Center，Nanjing Brain Hospital Affiliated to NanjingMedical University，Nanjing 210029，ChinaCorresponding author:MA JunAbstract:Intracranial large artery occlusive disease(LAOD)is an important cause of ischemic stroke，which oftenoccurs in internal carotid artery and middle cerebral artery Chronic middle cerebral artery occlusion(CMCAO)is animportant type of LAOD It leads to a high risk of ischemic stroke and requires active clinical intervention However，thereis still no consensus on the treatment strategy of CMCAO This article reviews the imaging characteristics and surgicaltreatments of CMCAO，aiming to provide more evidence for the personalized treatment of such patientsKey words:chronic middle cerebral artery occlusion;superficial temporal artery to middle cerebral arterybypass surgery;endovascular revascularization基金 项 目:江 苏 省“十 三 五”科 教 强 卫 青 年 人 才 项 目(QNRC2016048)作者单位:210029 南京，南京医科大学附属脑科医院脑血管病救治中心(张燕平，赵金兵，余志强，黄永江，马骏);宜兴市中医医院神经外科(唐俊)通信作者:马骏缺血性卒中由于其高病死率、致残率，已成为危害人类健康的首要原因。西方人群中，缺血性卒中主要是由颅外大动脉狭窄或闭塞所致，而在亚裔人群，缺血性卒中主要是由颅内大动脉闭塞性疾病(large artery occlusive disease，LAOD)所致1。慢性大脑中动脉闭塞(chronic middle cerebral arteryocclusion，CMCAO)是 LAOD 中的一种重要类型，约 14 18%的非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作由大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)闭塞引起。通常认为其是在MCA 进行性动脉粥样硬化的基础上形成，因病程漫长，脑组织长期处于慢性缺血缺氧环境，部分患者可在此基础上形成一定的侧枝代偿。相当一部分患者虽经强化药物治疗，但仍出现短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)或缺血性卒中的反复发作，以及认知功能障碍的加重，因此积极的手术干预显得尤为重要。目前临床上常采用的手术治疗手段包括颞浅动脉-大脑中动脉(superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA)低流量搭桥术以及血管内介入再通术。STA-MCA 低流量搭桥术最早由显微神经外科之父Yasargil 教授于1969 年首次完成，但学术界对其是否可降低缺血性脑血管病患者再卒中风险一直存在争议。血管内介入再通治疗是治疗 CMCAO 的新手段，既往研究认为，慢性颈内动脉闭塞位置与介入开通成功率呈负相关2，MCA 由颈内动脉末端延续而来，其位置更高，慢性闭塞开通风险及难度也更大。近几年随着手术技术及评估手段的发展，有研究发现，在对患者进行系统性精准评估，严格把握手术适应证及积极预防围术期并发症后，手术可降低患者的远期卒中风险3。本文将对 CMCAO 的影像学评估及外科治疗手段进行综述。1术前精准评估1 1解剖学评估数字减影血管造影(digital substractionangiography，DSA)可评估 CMCAO 患者 MCA 闭塞位置、长度、穿支血管情况及侧枝代偿来源。Zhang 等4 在对 68 例(共 75 侧大脑半球)成年烟雾病患者行 STA-MCA 低流量搭桥术研究时发现，受体血管的实际血流来源与搭桥术后高灌注综合征的发生存在明显相关性(P 0 001)，当受体血管为 MCA 血 流 动 力 学 来 源 的 旁 外 侧 裂 皮 质 动 脉 血 管(parasylvian cortical artery，PSCA)时，术 后 局 灶 性(P=0 003)和症状性(P=0 021)高灌注风险均较高。目前在CMCAO 患者中尚无类似研究支持，但由于 CMCAO 与烟雾病的侧支循环形成过程具有一定的相似性，选用非 MCA 血流来源的 PSCA 或可降低搭桥术后高灌注综合征发生率。DSA 还可通过延迟路图技术提供闭塞节段远端血管床情况，732临床神经外科杂志 2023 年第 20 卷第 2 期远端血管床存在是 COMCA 患者行介入再通术的必要条件。此外，DSA 可整体评估患者血管情况，闭塞节段长、血管迂曲、成角将会增加微导丝通过时造成血管夹层甚至穿破血管的风险5。GAO 等6 发现，局限于 M1 段，闭塞节段小于10 mm的 CMCAO 患者介入再通成功率高达 95 5%，而累及M1 分叉部甚至更远端的长节段血管闭塞再通成功率仅有60%，且存在极高的围术期并发症发生率(40%);此外，闭塞血管局部烟雾状血管形成往往提示闭塞时间较长，此类患者不适应行介入再通治疗。高分 辨 磁 共 振 血 管 壁 成 像(high-resolution magneticresonance imaging，HR-MRI)是近年来新兴的评价血管壁情况的影像学手段，其基于磁共振“黑血”技术，可准确评估斑块长度、动脉狭窄或闭塞的成因以及常规影像学检查无法提供的斑块成分细节信息，如斑块纤维帽、脂质坏死核心、出血、钙化及闭塞节段潜在腔隙等。动脉粥样硬化性斑块在HR-MRI 上常表现为偏心性斑块。斑块纤维帽菲薄或破裂常提示斑块不稳定。增强 HR-MRI 时斑块强化多为斑块内新生血管所致，提示斑块稳定性较差。对于闭塞节段长或考虑为不稳定斑块的 CMCAO 患者，STA-MCA 低流量搭桥术或为更优选择。同时，该技术还可评估患者急性缺血性事件的发生风险，并提供治疗决策依据7。1 2脑灌注情况评估既往颈动脉闭塞手术研究(carotidocclusion surgery study，COSS)曾 将 氧 摄 取 指 数(oxygenextraction fraction，OEF)升高 0 13 作为脑灌注失代偿的金标准，合并 OEF 增高的 CMCAO 患者发生同侧卒中的概率高于 OEF 正常患者，而颅内外血运重建术可显著降低 CMCAO患者同侧 OEF 水平。但由于其需行 PET 或 XeCT 检查，目前临床工作中尚未大规模开展。CT 灌注成像(CT perfusionimaging，CTP)是目前应用最广泛的脑灌注情况评估手段，通过测 定 脑 血 流 量(cerebral blood flow，CBF)、脑 血 容 量(cerebral blood volume，CBV)、平均通过时间(mean transittime，MTT)、达峰时间(time to peak，TTP)等参数，来间接反映脑灌注情况，其有效性已被广泛认同。磁共振动脉自旋标记灌注技术(arterial spin labeling，ASL)是一种新兴的、无创评价患者脑灌注情况的检查手段，相较于传统的 PWI 序列不需要注射外源性造影剂，并可通过调整不同的标记后延迟时间(post labeling delay，PLD)来评估侧支循环情况。区域性动脉自旋标记技术(territorial ASL，t ASL)是 ASL 的重要衍生技术，可对单支血管进行选择性标记，对于明确缺血性卒中责任血管有重要意义。有研究初步证实，STA MCA 低流量搭桥术对于药物治疗无效的慢性症状性大脑中动脉闭塞患者，可增加患侧脑灌注，改善患者既有的神经功能损伤情况8。脑血流储备(cerebrovascular Reserve，CVR)是脑血管在低灌注状态下重要的代偿机制，指在生理或病理刺激作用下，颅内小动脉和毛细血管代偿性扩张或收缩维持脑血流稳定的能力。其主要评价方法为通过屏气实验、吸入二氧化碳或注射乙酰唑胺等手段提高血液碳酸浓度，并通过超声多普勒(transcranial doppler，TCD)、CT、MRI、PET、SPECT 等技术测定 CBF 升高程度，以反映 CVR 储备情况。Low 等9 发现，对经 SPECT 明确为 CVR 受损的慢性颈内动脉颅内段或大脑中动脉闭塞患者，STA-MCA 低流量搭桥术相较于单纯药物治疗可显著降低患者远期卒中发生率(绝对风险降低 32%，P=0008)。该研究还发现，经 TCD 屏气实验诊断为 CVR 受损的患者中，69%的患者最后经乙酰唑胺实验明确为 CVR 受损。因乙酰唑胺激发试验价格昂贵且操作复杂，TCD 屏气实验或可用于 CVR 的初步筛查。但所有激发试验均可能在试验过程中诱发脑缺血事件，临床工作中应严格评估适应证。2手术治疗对于药物治疗无效的症状性 CMCAO 患者，积极的手术干预成为目前对于此类患者治疗方案的研究热点。现阶段可采取的手术治疗方式主要有血管内介入再通治疗及 STA-MCA 低流量搭桥术治疗。2 1血管内介入再通治疗近年来国内外学者尝试对CMCAO 患者行介入再通治疗，结果显示介入再通治疗对于预计闭塞时间短、闭塞节段在 10 mm 以内、闭塞血管迂曲成角程度小、远端血管床存在、管腔内斑块相对稳定的 CMCAO患者，介入再通成功率较高、术后并发症发生率较低，是一种相对安全的治疗手段6，10。其手术方式主要包括伴或不伴支架植入的球囊扩张术。术前对患者行磁共振磁敏感加权成像可判断闭塞血管区域内是否有微出血，并评估责任血管出血倾向。患者在行血管内介入再通治疗前应接受至少 5 d的阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，以降低闭塞血管远端栓塞事件发生率。血管内介入再通术的难点在于如何使微导丝顺利通过闭塞节段到达远端血管真腔。术中应用延迟路图技术以显示远端血管床，可避免盲目操作以致夹层形成或血管破裂。闭塞节段近心端形态相较于闭塞节段长度对介入再通术成功率影响更大，有研究表明，闭塞节段近心端“笔尖样”形态的血管介入再通成功率更高11。如何避免因术中栓子脱落而导致的远端血管阻塞同样是该术式的难点，除术前对闭塞节段行 HR-MRI 评价闭塞类型外，还可通过近端球囊保护装置避免此类事件发生。该装置可完全阻断闭塞节段近心端血流，即使术中产生栓子，也可通过反复抽吸取出。此外，该装置还可用作导引导管，增加整个通路在术中操作的稳定性。一项对 30 例慢性颈内动脉闭塞患者的再通研究表明，近端球囊保护装置可降低患者介入再通术后新发脑梗死发生率12。开通结果常采用脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)评估系统进行评估，通常认为术后责任血管前向血流 TICI2b 级，且残余狭窄率 50%，为血管再通成功。目前对于 COMCA 患者介入手术再通治疗尚无多次反复开通的报道，但对于高位慢性椎动脉闭塞的患者，如果观察期间 TICI 等级 2b 或灌注未保持稳定超过 30 min，则可额外使用一个或多个球囊，以相同方式扩张，直至 TICI 分级为2b;但应避免因多次反复球囊扩张所引发的“雪犁效应”导致穿支动脉闭塞。术后随访过程中如发现残余狭窄超过 50%，或狭窄部分存在夹层，则可考虑行二期神经介入治疗13。整个围手术期应严密监护患者，对高灌注综合征、出血性转化、急性血栓形成等并发症做到早发现、早治疗。832J Clin Neurosurg，April 2023，Vol 20，No 22 2STA-MCA 低流量搭桥术尽管 1977 年国际颅外/颅内 旁 路 研 究(international extracranial/intracranial bypassstudy，IEIBS)及 2003 年 COSS 研究发现手术组术后 30 d 同侧卒中发生率(14 4%)显著高于药物组(2%)，但对 COSS研究的再评估发现，从术后第 2 天之后开始计算 2 年的同侧缺血性卒中发生率，手术组仅为 9%，远低于药物组的22 7%14。基于以上研究结果，对于内科治疗无效且脑灌注及脑血流储备情况差的症状性 CMCAO 患者，STA-MCA 低流量搭桥术为安全有效的治疗手段，可降低患者远期卒中发生率、改善患者的认知功能。其中闭塞时间长、闭塞节段跨度大、闭塞血管迂曲成角、远端血管床缺如、管腔内为不稳定斑块等不适宜行血管内介入再通术的 CMCAO 患者，STA-MCA 低流量搭桥术或为唯一可靠手段。术前预先应用远隔缺血适应(remote ischemic conditioning，RIC)，对远端肢体诱发非致命的缺血性状况，刺激身体并触发内源性保护机制，可有效预防术后高灌注综合征15。单吻合(single barrelanastomosis，SBA)技术是目前最常用的 STA-MCA 低流量搭桥术，双吻合(double barrel anastomosis，DBA)技术同时选取STA 的额支与顶支分别与两条受体血管进行吻合，能够灵活地分配手术区域内的血流量，其血液流速范围与采用桡动脉的高流量搭桥近似，相较于传统 SBA 可提供更多的血流量。同时，该技术还可将 STA 分支末端的分叉分别作为供体血管，实 现“三 吻 合”。序 贯 双 吻 合(sequential doubleanastomosis，SDA)技术是将单支供体血管同时与两支受体血管吻合，当 STA 的其中一个分支过于纤细，不适宜选为供体血管时，应用此技术可实现一支供体血管供应两个区域的脑组织。DBA 与 SDA 技术中，不同受体血管中的压力可通过供体血管相互传导、平衡，相较于 SBA 技术可减少单一脑组织过度灌注风险16。选取非 MCA 来源的 PSCA 作为受体血管，同样对预防术后高灌注综合征有积极的作用。同时，术中可应用吲哚菁绿荧光造影，并联合 FLOW-800 后处理软件(ICG-FLOW800 技术)，实时、半定量地分析术中 CBF、CBV、TTP 等灌注参数变化情况，以便术者更准确地挑选出最适宜行血运重建术的受体血管;并且该技术可判断术后吻合口通畅程度及内部血流方向，必要时可做出相应调整，对预防因术后分水岭移位而导致的脑梗死有一定意义17。此外，ICG-FLOW800 技术可准确计算血液从动脉相至静脉相所需的时间，即 微 血 管 通 过 时 间(microvascular transit time，MVTT)。研究发现，MVTT 2 6 s 是烟雾病患者术后发生高灌注综合征的独立危险因素18。由于 STA-MCA 低流量搭桥术在烟雾病与 CMCAO 患者手术治疗中的相似性，可推断其在预防 CMCAO 患者术后高灌注综合征方面同样存在积极意义。一项对于 217 例(共 238 侧大脑半球)接受STA-MCA 低流量搭桥术的既往无脑出血病史的成人烟雾病患者的研究发现，对于术后 4 h 进行 CT 扫描无明显颅内出血的患者，术后当天开始终身服用阿司匹林，可增加桥血管远期通畅率(P=0 012)，而不增加出血风险19。此外，有学者对42 例横跨颈内动脉颅内段及颅外段的长节段颈内动脉闭塞患者实施了复合手术，利用颈动脉内膜剥脱术去除导丝难以通过的闭塞初始节段后再行血管内介入治疗，相较于直接行单纯颈动脉内膜剥脱术或介入治疗再通率更高(P 001)20。该研究为治疗长节段脑动脉闭塞患者提供了新的思路，但其并未纳入累及 MCA 的长节段颈内动脉闭塞患者，复合手术对于该类患者是否有益尚待进一步研究。3展望STA-MCA 低 流 量 搭 桥 术 与 血 管 内 介 入 再 通 术 对CMCAO 患者的治疗各有优势。STA-MCA 低流量搭桥技术本身已趋于成熟，但手术创伤偏大、围手术期风险高，因此严格的手术适应症便显得尤为重要。血管内介入再通术是治疗 CMCAO 的新技术，目前尚处于完善阶段，现有研究表明其对于部分 CMCAO 患者是安全有效的，随着材料学的发展和介入技术的进步，或可使更多患者受益。但二者同为高风险手术，在临床工作中需结合患者实际情况，在手术前对患者进行系统性精准评估，制订个体化治疗方案，以患者利益为中心，在改善神经功能障碍的同时减少或避免并发症的发生。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 1陈康宁，王伊龙2018 症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识J 中国卒中杂志，2018，13(11):1166 1181 2Hasan D，Zanaty M，Starke RM，et al Feasibility，safety，andchanges in systolic blood pressure associated with endovascularrevascularization of symptomatic and 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