内镜下序贯套扎治疗食管胃伴十二指肠静脉曲张1例报告_文皓.pdf

病例报告DOI:10 3969/j issn1001 5256 2023 03 024内镜下序贯套扎治疗食管胃伴十二指肠静脉曲张 1 例报告文皓1，何朝晖1，蒋彤2，石国庆21 遵义医科大学第五附属(珠海)医院 消化内科，广东 珠海 519100;2 遵义医科大学附属医院 消化内科，贵州 遵义 563000通信作者:石国庆，sgqing973 sina com(OCID:0000 0003 3597 8255)关键词:食管和胃静脉曲张;内窥镜;十二指肠Endoscopic sequential ligation for treatment of esophageal and gastric varices with duodenal varices:A case reportWEN Hao1，HE Zhaohui1，JIANG Tong2，SHI Guoqing2(1 Department of Gastroenterology，The Fifth Affiliated(Zhuhai)Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai，Guangdong 519100，China;2 Department of Gastroenterology，Affiliated Hos-pital of Zunyi Medical University，Zunyi，Guizhou 563000，China)Corresponding author:SHI Guoqing，sgqing973 sina com(OCID:0000 0003 3597 8255)Key words:Esophageal and Gastric Varices;Endoscopes;Duodenum门静脉高压异位静脉曲张临床上较少见，在肝硬化静脉曲张破裂出血中，异位静脉曲张占 2%5%，其中最常见的发生在十二指肠，约 17%，但是病死率却高达 40%1。目前尚无指南推荐治疗十二指肠静脉曲张的方法，尤其是食管胃静脉曲张合并十二指肠静脉曲张时如何开展治疗，尚未见具体病例报道。本文对 1 例食管、胃、十二指肠静脉曲张患者采用内镜下序贯套扎治疗，静脉曲张均一次性根除，取得了很好的疗效和安全性，报道如下。1病例资料患者男性，56 岁，因“黑便 10 d”于 2021 年 5 月 6日入遵义医科大学附属医院，既往无乙型肝炎、丙型肝炎等肝炎史;饮酒 30 余年，约 300 mL/d。查体:贫血貌，睑结膜苍白，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余查体未见明显异常。血常规:血红蛋白 74 g/L，白细胞 1 43 109/L，红细胞 3 13 1012/L，血小板73 109/L。肝功能:ALT 36 U/L，AST 40 U/L，ALP72 U/L，GGT 45 U/L，总胆红素 12 3 mol/L，直接胆红素 3 7 mol/L，间接胆红素 8 60 mol/L，总蛋白59 4 g/L，白蛋白 32 2 g/L。于 2021 年 4 月 25 日行胃镜示:食管胃十二指肠静脉曲张，其中十二指肠静脉曲张表面发红及糜烂灶，考虑是本次出血的部位(图1a、2a、3a)。上腹部 CT 及门静脉成像:肝硬化、脾大、食管下段静脉曲张、十二指肠壁及周围腹腔多发增粗迂曲血管。诊断:肝硬化失代偿期(酒精性)伴十二指肠静脉曲张出血。患者于 2021 年 5 月 7 日于胃镜下行十二指肠静脉曲张套扎术，用 7 连环套扎器(波斯顿科学)套扎曲张静脉，共套扎 7 环，套扎后曲张静脉塌陷，术中无出血(图 1b)。为了减少术后并发症的风险，本次未处理食管胃静脉曲张。术后暂禁食 24 h，给予质子泵抑制剂抑制胃酸及生长抑素降门脉压治疗，2 d 后出院。1 个月后复查胃镜提示十二指肠球降交界见多发瘢痕形成，未见明显静脉曲张。同期对食管和胃静脉曲张行套扎术，倒镜下贲门下方胃小弯侧套扎 7 环，食管静脉曲张套扎 7 环(图 2b、3b)。术后禁食 24 h，用药同上，流质饮食 2 d，出院后半流质饮食 1 周。半年后复查胃镜，食管胃静脉曲张及十二指肠静脉曲张均消失，局部瘢痕形成(图1c、2c、3c)。736文皓，等 内镜下序贯套扎治疗食管胃伴十二指肠静脉曲张 1 例报告注:a，套扎术前;b，套扎术中(7 环);c，套扎术后 7 个月。图 1十二指肠静脉曲张Figure 1Duodenal varicose veins注:a，套扎术前;b，套扎术中(7 环);c，套扎术后 7 个月。图 2胃静脉曲张Figure 2Gastric varicose veins注:a，套扎术前;b，套扎术中(7 环);c，套扎术后 7 个月。图 3食管静脉曲张Figure 3Esophageal varices2讨论门静脉高压导致的异位静脉曲张是指除食管胃底静脉外其他部位的静脉曲张，可见于整个消化系统和腹腔。日本门静脉高压学会2 调查日本异位静脉曲张情况，共 173 例发生异位静脉曲张，其中十二指肠 57 例、小肠 11 例、结肠 6 例、直肠 77 例，其他如胆管等 22 例，这表明十二直肠和直肠是异位静脉曲张的多发部位。Alberti 等3 在 1931 年首次报道了十二指肠静脉曲张出血。十二指肠静脉曲张的病因多由肝硬化门静脉高压所致，少数也可由肝外如门静脉、脾或肠系膜上静脉血栓形成等导致。也有报道4 称，注射组织胶或结扎食管或胃静脉曲张后也会形成十二指肠静脉曲张。关于十二指肠静脉曲张治疗方法，可采用内镜下套扎、硬化剂和组织胶注射等，但临床经验较少，优先推荐哪种治疗手段尚无循证医学证据5，尤其是当食管胃静脉曲张合并十二指肠静脉曲张时，如何进行合理治疗，未见文献报道。本例患者同时出现食管、胃和十二指肠 3 个部位静脉曲张，根据内镜下表现来看，食管、胃和十二指肠836临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol，Vol39 No3，Mar2023静脉曲张直径均 1 0 cm，食管和胃静脉曲张呈蛇形，红色征阴性，而十二指肠静脉曲张呈结节状，表面有糜烂灶，因此判断本次出血部位是十二指肠静脉曲张。根据静脉曲张的形态、直径等判断，认为 3 个部位的静脉曲张均可选择内镜下套扎治疗。套扎治疗操作简便、快捷、有效，但套扎治疗最大的风险是 1 周左右出现的脱环出血，有时甚至是致命的，如果食管、胃和十二指肠静脉曲张同时套扎，将增加脱环出血的风险，而且，一旦出现脱环出血，将增加内镜下出血部位判断和治疗的难度。因此，为了减少一次性治疗带来术后高并发症的风险，采用序贯套扎的方式。先套扎近期出血风险高的十二指肠静脉曲张，1 个月后再套扎食管胃静脉曲张。术后复查 3 个部位的静脉曲张均消失，未出现不良事件，取得了很好的疗效和安全性。总之，当门静脉高压伴有食管、胃、十二指肠等多部位静脉曲张时，可进行分次序贯治疗，以减少并发症发生的风险。可根据静脉曲张的形态、直径、出血风险等选择恰当的治疗时机和治疗方法，以最大限度提高疗效和安全性。伦理学声明:本例报告已获得家属知情同意。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明:文皓负责课题设计，查阅文献，撰写论文;何朝晖负责对文章进行修改;蒋彤负责收集数据;石国庆负责指导撰写文章并最后定稿。参考文献:1 LASON JV，STEENSMA EA，BUKE LH，et al Fatal up-per gastrointestinal bleed arising from duodenal varicessecondary to undiagnosed portal hypertensionJ BMJCase ep，2013，2013DOI:10 1136/bcr 2013 200194 2 WATANABE N，TOYONAGA A，KOJIMA S，et al Currentstatus of ectopic varices in Japan:esults of a survey bythe Japan Society for Portal HypertensionJ Hepatoles，2010，40(8):763 776 DOI:10 1111/j 1872 034X201000690 x 3 ALBETI W ber den rntgenologischen Nachweis vonVarizen in Bulbus duodeniJ Fortschr Geb ntgenstr，1931，43:60 5 4 ELEFTHEIADIS E Duodenal varices after sclerotherapyfor esophageal varicesJ Am J Gastroenterol，1988，83(4):439 441 5 GACIA TSAO G，ABALDES JG，BEZIGOTTI A，etal Portal hypertensive bleeding in cirrhosis:isk stratifi-cation，diagnosis，and management:2016 practice guid-ance by the American Association for the study of liver dis-easesJ Hepatology，2017，65(1):310 335 DOI:101002/hep28906收稿日期:2022 07 23;录用日期:2022 08 29本文编辑:林姣引证本文:WEN H，HE ZH，JIANG T，et al Endoscopic se-quential ligation for treatment of esophageal and gastric vari-ces with duodenal varices:A case reportJ J Clin Hepa-tol，2023，39(3):637 639文皓，何朝晖，蒋彤，等 内镜下序贯套扎治疗食管胃伴十二指肠静脉曲张 1 例报告J 临床肝胆病杂志，2023，39(3):637 639消息临床肝胆病杂志 关于不法人员冒用本刊名义实施邮件诈骗的严正声明近期，本刊发现有不法人员冒用 临床肝胆病杂志 名义向作者发送邮件，要求作者“添加工作微信确认文章录用情况”。请作者提高警惕，提防上述诈骗行为，以免造成个人损失。请认准本刊唯一官方邮箱:lcgdbvip163 com。特此声明。临床肝胆病杂志 编辑部2023 年 3 月 20 日936文皓，等 内镜下序贯套扎治疗食管胃伴十二指肠静脉曲张 1 例报告