女性乳腺癌12例临床误诊分析_牛颖超.pdf

女性乳腺癌 12 例临床误诊分析牛颖超，齐心作者单位:053000 河北 衡水，衡水市人民医院腺体血管外科作者简介:牛颖超，本科，主治医师。主要从事乳腺疾病方向研究 摘要 目的分析女性乳腺癌的发病特点、误诊原因及防范措施。方法回顾性分析 2019 年 10 月2021 年4 月收治误诊的乳腺癌 12 例的临床资料。结果12 例均因体检发现乳腺肿物及乳腺局部腺体组织增厚就诊，肿物均为单发，乳腺表面皮肤橘皮样改变 5 例，伴乳头凹陷 2 例，触及腋窝淋巴结增大 3 例。误诊为乳腺增生 6 例、乳腺炎 4例、乳腺纤维腺瘤 2 例。误诊时间 3 个月 1 年。入院后行钼靶 X 线及细针穿刺细胞学和(或)术后病理检查确诊为乳腺癌。确诊后7 例行乳腺癌根治切除术，5 例行改良乳腺癌根治切除术。术后予 CMF 方案化疗，术后随访1 年预后较好。结论对于年龄较小、早期临床表现无特异性的乳腺癌患者，临床医生应提高警惕，合理选择检查方法，必要时及早行细针穿刺细胞学或术后病理检查，以提高确诊率，改善患者预后。关键词 乳腺肿瘤;误诊;乳腺增生;乳腺炎;纤维腺瘤;活组织检查，针吸;乳房 X 线摄影术;预后 中国图书资料分类号 737 9 文献标志码 A 文章编号 1002-3429(2023)04-0014-04 DOI 10 3969/j issn 1002-3429 2023 04 004Clinical Misdiagnosis Analysis of 12 Patients with Female Breast CancerNIU Yingchao，QI XinDepartment of Gland and Vascular Surgery，Hengshui Peoples Hospital，Hengshui，Hebei 053000，China AbstractObjectiveTo analyze the characteristics，causes of misdiagnosis and preventive measures of femalebreast cancer MethodsClinical data of 12 patients with misdiagnosed breast cancer admitted from October 2019 to April2021 were retrospectively analyzed esultsAll the 12 patients received medical treatment due to breast masses and thicken-ing of local gland tissue of the breast on physical examination，all of which were single tumors There were orange peel-likechanges in the skin surface of the breast in 5 cases，accompanied by nipple inversion in 2 cases，and enlargement of axillarylymph nodes in 3 cases They were misdiagnosed as breast hyperplasia in 6 cases，mastitis in 4 cases and fibroadenoma in 2cases Misdiagnosis lasted from 3 months to 1 yearAfter admission，breast cancer was confirmed by mammography，fine-needle aspiration cytology and/or postoperative pathological examination After diagnosis，7 patients underwent radicalmastectomy and 5 patients underwent modified radical mastectomy After the operation，CMF chemotherapy was given，andthe prognosis was good at 1-year follow-up ConclusionFor young breast cancer patients without specific clinical manifesta-tions at early stage，clinicians should be more vigilant，rationally select examination methods，and perform timely fine needleaspiration cytology or surgical pathological examination when necessary，so as to increase the diagnosis rate and the prognosisof patients Key wordsBreast neoplasms;Misdiagnosis;Hyperplasia of mammary glands;Mastitis;Fibroadenoma;Biopsy，needle;Mammography;Prognosis乳腺癌是一种最常见的女性恶性肿瘤，尤以中年妇女(40 60 岁)多见，严重危害妇女身心健康和生活质量1。乳腺癌占我国女性恶性肿瘤发病率的第一位，因各种因素影响，部分患者确诊时已处于中晚期，发生区域淋巴结和远处转移，文献报道此类患者病死率高达 50%2，因此早期正确诊断并予及时有效治疗是提高乳腺癌患者生存率的关键。随着医学影像技术的发展，大多数乳腺癌已不难诊断，但对一些年轻、早期临床及影像学表现不典型的患者，易与乳腺炎、乳腺增生等多种乳腺疾病混淆，导致误诊3。本文回顾性分析我院 2019 年 10 月2021年 4 月收治误诊的乳腺癌 12 例的临床资料，总结误诊原因及防范措施，为临床早期诊断提供依据。1临床资料1.1一般资料12 例均为女性，年龄 25 67(48 12 11 26)岁，其中25 40 岁3 例、40 50 岁5 例、50 60 岁 2 例、60 岁 2 例;哺乳期及妊娠期各 1 例(8.33%);已婚已育 10 例(83 33%)，未婚未育 2例(16.67%);绝经前 8 例(66 67%)，绝经后 4 例41(33 33%);12 岁初潮 2 例(16 67%);均无乳腺癌病史，有乳腺癌家族史 2 例(16 67%);文化程度:小学 1 例(8 33%)，初中 4 例(33 33%)，高中及以 上 7 例(58 33%);居 住 地:城 镇 2 例(16.67%)，农村 10 例(83 33%);职业:公司文员 4例(33 33%)，退休职工 3 例(25 00%)，教师和自由职业者各 2 例(16 67%)，公务员 1 例(8 33%)。1.2症状体征12 例均因体检发现乳腺肿物及乳腺局部腺体组 织 增 厚 就 诊，肿 物 均 为 单 发，左 侧 8 例(66.67%)、右侧 4 例(33 33%);肿物最大径 3 0 7 5(4 83 0 24)cm，体积 1 4 cm 2 6 cm 3 0 cm 4 4 cm 5 8 cm 7 5 cm，质硬、边界清楚、表 面 不 光 滑;8 例(66.67%)无 压 痛，4 例(33.33%)局部有轻度胀痛，活动度差;肿块部位:外 上 象 限 6 例(50.00%)，外 下 象 限 2 例(16.67%)，内上象限 3 例(25.00%)，内下象限 1例(8.33%);伴乳腺表面皮肤橘皮样改变 5 例(41.67%)，伴乳头凹陷 2 例(16 67%)，触及腋窝淋巴结增大 3 例(25 00%)，伴乳晕周围皮肤红肿 4例(33 33%)。1.3医技检查钼靶 X 线检查示:6 例见乳腺内密度不均的不规则密度略高结节状影，边界模糊，其中 1 例伴局部腺体结构紊乱、扭曲;4 例见类圆形肿物影，边界光滑、清楚，其内密度不均，乳腺密度弥漫增高，乳腺结构紊乱;2 例肿物密度均匀致密，周围有细环状透光影，见数个粟米状同心圆状钙化点。1.4误诊误治情况12 例中 6 例误诊为乳腺增生，给予心理治疗和中医药治疗(具体不详);4 例误诊为乳腺炎，给予理疗及抗感染治疗;2 例误诊为乳腺纤维腺瘤，嘱密切观察、定期随诊。误诊医院级别:县级医院 9 例(75 00%)，乡镇卫生院 3 例(25 00%)。误诊时间3 个月 1 年(6 42 1 35)个月。2结果2.1确诊情况误诊为乳腺增生及乳腺炎者予初始治疗后，肿物未见缩小，症状无明显减轻，遂就诊于我院，入我院后，行钼靶 X 线检查见密集细小钙化、高密度小毛刺状肿物影伴钙化，行细针穿刺细胞学检查提示乳腺癌。误诊为乳腺纤维腺瘤者随访 1 年发现肿物有增大迹象，加之考虑患者有乳腺癌家族史，遂拟行择期手术治疗。最终 12 例均经病理检查确诊为乳腺癌，其中左侧 8 例，右侧 4 例;病理类型:浸润性导管癌 4 例(33 33%)，浸 润 性 小 叶 癌 4 例(33.33%)，黏液腺癌 3 例(25 00%)，导管内癌 1例(8 33%);TNM 分期:A 期 2 例(16 67%)，B 期 3 例(25 00%)，A 期 4 例(33 33%)，B 期3 例(25 00%)。2.2治疗及预后12 例中 7 例行乳腺癌根治切除术，5 例行改良乳腺癌根治切除术，术后予 CMF 方案(环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶)化疗。术后随访 1 年，均存活，未见复发转移。3讨论3.1概述乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，近年发病率明显升高，已跃居女性恶性肿瘤之首，且发病年龄有年轻化趋势。乳腺癌患者以 40 60 岁最为多见，早期临床表现为患乳出现单发、无痛性小肿块，多位于外上象限，肿块质硬表面不光滑、与周围组织分界不清，活动度差，少数还可伴有乳腺局部疼痛、乳头溢液等，当癌细胞侵入 Cooper 韧带可出现局部皮肤的橘皮样改变和乳头凹陷，晚期可出现皮肤破溃4。约 0 3%的乳腺癌患者以腋窝肿块为首发症状，然而乳腺触诊无异常，称为隐性乳腺癌。乳腺癌患者乳腺组织局限增厚，界限不清，钼靶 X 线检查多可见肿块影及簇状钙化5。本组12 例中，大部分患者年龄为 40 60 岁;均因体检发现乳腺肿物及乳腺局部腺体组织增厚就诊，肿物均单发、质硬、边界清楚、表面不光滑，8 例无压痛、4 例局部轻度胀痛，活动度差，肿块部位以外上象限居多;伴乳腺表面皮肤橘皮样改变5 例，伴乳头凹陷2 例;钼靶 X 线检查均发现肿物影，且 2 例见数个粟米状同心圆状钙化点。3.2诊断方法乳腺癌诊断需根据患者症状体征及相关医技检查结果综合判定，包括乳腺触诊、超声、钼靶 X 线检查、乳头溢液涂片、乳腺导管造影、细针穿刺细胞学检查和手术病理检查等6。仔细触诊是诊断乳腺癌的重要手段，触诊时应特别注意对比双侧乳腺变化。超声检查可反复用于乳腺癌诊断，可明确肿瘤大小、部位、形态和边界状况及肿瘤性质，文献报道其诊断准确率为 80%85%7。钼靶 X 线检查是乳腺癌最有效的筛查方法，钙化灶为钼靶 X 线检查的特 征 性 表 现，文 献 报 道 其 诊 断 敏 感 度 高 达94%8，但易误漏诊乳头、乳晕区或深位、腺体尾部病变，且难以显示近胸壁病变，对局限性小叶增生、51边缘欠清的小腺瘤及小癌肿分辨不清。乳头溢液涂片是乳腺癌伴乳头溢液患者的首选检查方法，但阳性检出率低，需重复多次检测。乳腺癌乳腺导管造影特征性表现为乳腺导管中断、扭曲、阻塞或管口增粗。对乳腺肿块过小、局限性增厚、钼靶 X 线检查发现钙化灶、超声提示边界不清肿物者，可行细针穿刺细胞学检查，但应注意多位点多次取材。手术病理检查是本病确诊金标准。本组 12 例均经细针穿刺细胞学检查及术后病理检查均明确诊断为乳腺癌。3.3鉴别诊断乳腺增生是乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化，临床表现为双乳或单乳内多发性结节状肿块，大小不一，质韧而不硬，与周围组织分界不清，常伴乳房周期性胀痛，与月经周期关系较为密切，有时乳头流出黄绿色、棕色或血性液体，经期后肿块可缩小9。而乳腺癌肿物质硬，伴疼痛者与月经周期无关，组织病理学检查可鉴别二者。乳腺炎多发生于已婚、经产、40 岁女性，早期乳房出现局限性痛性肿块，伴畏寒、发热等全身中毒症状，病程短，可有外伤、感染或女性激素药物使用史10。乳腺癌因癌细胞广泛浸润皮肤网状淋巴管，可见乳头回缩或偏斜，皮肤呈橘皮样改变、酒窝征或卫星结节，乳房内可触及巨大肿块，皮肤红肿范围广，但局部压痛及全身中毒症状均较轻，无发热，白细胞计数不高，行穿刺细胞学检查和手术病理检查可确诊。乳腺纤维腺瘤多发于 18 25 岁女性，表现为患乳无痛性肿块，常单发，病程几周至数年不等。肿块呈圆形或椭圆形，质坚韧，触诊表面光滑、边界清、与周围无粘连、活动度大，生长缓慢且与月经周期无关。钼靶 X 线检查表现为乳房内圆形或分叶状肿物，体积较小，密度均匀致密可见分散的环状或斑点状钙化点11。而乳腺癌以 40 60 岁女性最为多见，早期常为单发的无痛性小肿块，多位于外上象限，肿块质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清，活动度差，当癌细胞侵入 Cooper 韧带可出现局部皮肤橘皮样改变和乳头凹陷，钼靶 X 线检查多可见肿块影及簇状钙化。从发病年龄、乳腺触诊情况及组织病理学检查可资鉴别。3.4误诊原因分析我国乳腺癌发病高峰年龄为 40 49 岁，目前有年轻化趋势。部分接诊医师对我国女性乳腺癌的流行病学特点缺乏了解，接诊年轻女性乳腺癌患者时警惕性降低，尤其是对处于妊娠期或哺乳期的中青年妇女，因该类妇女乳腺组织增生肥大、乳房张力高，触诊时难以发现肿物，未第一时间考虑乳腺癌及行必要的医技检查，从而导致误诊12。早期乳腺癌多表现为乳房无痛性肿块，局限性腺体肥厚，多位于外上象限，少数有乳腺局部疼痛、乳头溢液、局部皮肤橘皮样改变和乳头凹陷，晚期可出现皮肤破溃，钼靶 X 线检查多可发现单发高密度结节性肿块影、局部腺体结构紊乱或扭曲及簇状钙化。本组均无乳头溢液，仅 5 例出现局部皮肤橘皮样改变，伴乳头凹陷 2 例，2 例发现簇状钙化，而发现簇状钙化者又未能及时行组织细胞学检查，导致延误诊治13。部分基层医院接诊医生对乳腺癌认识不足，鉴别诊断不认真，对乳腺癌的好发年龄、好发部位及易患因素(月经初潮早、绝经晚等)等不熟知，对不随经期变化的腺体增厚、绝经后乳房疼痛、乳头血性溢液等非特异性症状重视程度不足，在未行组织病理学检查前就草率诊断为乳腺增生、乳腺炎，导致误诊14。乳腺癌早期超声可表现为形态较规则、边界清楚、内部回声均质、后方回声无衰减的低回声肿块，但超声检查只能区分肿物的囊实性，不能确诊疾病，且仅适用于年轻女性和致密型乳腺检查，故对乳腺肿块的定性诊断需结合乳腺钼靶 X 线检查。乳腺钼靶 X 线检查是目前诊断乳腺癌效能较高的方法，但易误漏诊乳头、乳晕区或深位、腺体尾部病变，且难以显示近胸壁病变，对局限性小叶增生、边缘欠清的小腺瘤及小癌肿分辨不清15。本组误诊为乳腺增生 6 例、乳腺炎 4 例、乳腺纤维腺瘤 2 例，上述疾病均可表现为实体肿物征象，单凭乳腺钼靶 X 线检查及临床触诊很难与乳腺癌鉴别，细针穿刺细胞学检查是一种简便、安全、创伤性极低的方法，可直接明确肿物性质，文献报道其诊断准确率为 80%98%16，假阳性率极低。本组 12 例均未早期行细针穿刺细胞学检查，导致误诊，转诊我院后会诊考虑乳腺肿瘤，行细针穿刺细胞学检查和手术病理检查后才得以明确诊断。3.5防范误诊措施加强乳腺癌防治知识的宣传，大力开展和推广乳房自我检查与普查工作，提倡自检及定期到医院检查，以推行乳腺癌二级预防，以便早发现早就诊，可一定程度减少乳腺癌误诊的发生。近年乳腺癌发病率越来越高，且有年轻化趋势，临床医生要提高对青年人乳腺癌的警惕性;同时要详细询问病史，尤其是年龄、肥胖、初潮年龄 12 岁61或绝经年龄 55 岁、长期使用激素、有不孕史、产后不哺乳、多次人工流产、乳腺癌家族史等易患因素17;查体时应仔细观察患侧乳头、乳房形态、乳腺腺体局限性增厚和乳房皮肤的任何细微变化，可对比观察健侧乳房。临床触诊、钼靶 X 线检查、细针穿刺细胞学检查或术后病理是诊断乳腺癌的最佳组合，但需根据临床需要与实际条件选择检查项目。乳腺钼靶 X线检查目前已成为诊断乳腺癌的主要方法，其对乳腺内部的微小钙化灶检出率 90%，但易误漏诊乳头、乳晕区或深位、腺体尾部病变，且难以显示近胸壁病变，对局限性小叶增生、边缘欠清的小腺瘤及小癌肿分辨不清。对于不愿接受手术者尽早行乳腺肿块细针穿刺细胞学检查不失为一种有效的检查方法，此项检查可安排在术前 24 48 h 进行，具有简便易行、确诊率高、可反复进行的优点，但需注意应多点多次取材。乳腺癌诊治过程中应涉及多个学科，如放射科、超声科、乳腺外科等，必要时可以多科室共同会诊，开拓诊断思维，对乳腺肿物伴乳腺皮肤改变、乳头周围皮肤糜烂及单侧淋巴结增大者应考虑乳腺癌可能，同时各科室医生应不断提高专业技术水平。3.6治疗及预后乳腺癌的治疗包括手术治疗、放化疗、内分泌治疗、免疫治疗等18。手术是乳腺癌治疗的重要手段，因手术过程中的挤压和肉眼对肿瘤边界的分辨能力有限，有可能促使癌细胞扩散和切口边缘处残留癌细胞，而术后放化疗可消除扩散的癌细胞和切口处残留的癌细胞，从而延长患者生存期，故应根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，采用精准化及综合性治疗措施，以期提高疗效和改善患者生活质量。本病预后与疾病发展阶段密切相关，越早确诊患者 5 年存活率就越高。文献报道，乳腺癌患者5 年相对生存率为 89 9%19。本组确诊后 7 例行乳腺癌根治切除术、5 例行改良乳腺癌根治切除术，术后予 CMF 方案化疗，术后随访 1 年，均存活，未见复发转移，预后尚可。总之，近年乳腺癌发病有年轻化趋势，对于年龄较小、早期临床表现无特异性的乳腺癌患者，有误诊为其他乳腺疾病的可能;临床医生应提高警惕，详细询问患者易患因素，仔细查体，合理选择医技检查方法，必要时及早行细针穿刺细胞学或术后病理检查，可提高确诊率，改善预后。4参考文献 1 王鑫 青年乳腺癌临床病理特点分子分型及预后分析 J 现代诊断与治疗，2020，31(22):3603-3605 2修萌，张频 老年乳腺癌特点及内科辅助治疗现状 J 中国肿瘤临床，2017，44(15):733-738 3 马宁，胡崇珠，杨颖，等 乳腺癌误诊 32 例分析 J 中国误诊学杂志，2007，7(25):6052-6053 4 崔舜瑀 老年乳腺癌特征与治疗的临床分析 J 中国当代医药，2013，20(28):189-190 5 刘颖涛 早期乳腺癌使用乳腺钼靶 X 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