病历书写规范口诀.docx

1、处方点评口诀处方点评三五七，前记内容要全齐正文药品通用名，用法剂量要具体空白之处划斜线，后记签写要规范注解：“三”指急诊处方量不超过3天；“七”是慢性病处方量不超过7天；“五”是单张处方不得超过5种药品；“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。2、病历书写规范口诀病历书写责任心，核心制度方扎根及时完成留痕迹，病历讨论有助益出入手转交接死，完成时限二十四首程记录八小时，日常病程要及时病危病程日一次，病重患者两天一平稳三天记一次，主治首查四十八抢救记录精确分，六小时内必完成输血手术特殊检，沟通告知书面签合理检查与用药，医嘱单中见端详注解：病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。3、患者安全十大目标一项查对四安全有效沟通手卫生防范跌倒与压疮重视实验危急值注解：“一项查对”指查对制度；“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。4、16项医疗核心制度口诀一首二查三讨论病历书写须认真手术输血危急值沟通告知要及时值班会诊救危重转科转院遵流程注解：一首：首诊负责制。二查：查房制度；查对制度。三讨论：疑难病例讨论制度；手术前讨论制度；死亡病例讨论制度。病历书写：病历书写基本规范与管理制度。手术：手术分级管理制度；手术安全核查制度。输血：临床输血管理制度。危急值：医院危急值报告制度。沟通告知：沟通告知制度。值班：值班、交接班制度。会诊：会诊制度。救危重：危重病人抢救制度。转科转院：转科转院。