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浅谈护理工作中护理评估存在的问题与对策赵丽娟【摘要】 本文主要论述了护理工作中护理评估存在的问题与对策，护理评估是护理程序的首要环节，临床护士在护理评估的实践操作中缺乏护理诊断知识，不重视护理体查在护理评估中的应用和思维局限，还缺乏沟通与交流的技巧和护理工作中存在的风险。提出对策主要有:提供以护理评估为基础的课程培训；认识护理评估的重要性；加强护士评判性思维的培训；加强护士交流技巧的培训；建立护理分级标准，为护理评估提供科学的依据。 关键词 临床 护理工作 护理评估护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法。它是护理程序的首要环节，具有很强的专业性，因此在临床护理工作中，整体护理评估是护士必须掌握的一项基本功。那么，临床护士在护理评估的实践操作中情况如何呢?本文就临床护理工作中护理评估的存在问题及对策进行粗浅的探讨。1 存在问题1.1 缺乏护理诊断知识 护士往往只局限于用几个护理诊断，缺少能正确反映病人问题的护理诊断;缺乏临床经验的护士对信息提示的结果意识不到，或不知道哪些资料是问题的关键所在，忽视了重要资料的收集，造成护理诊断欠准确。1.2 不重视护理体查在护理评估中的应用 护理体查是在职护士的薄弱环节，病人入院，护士大多数只是询问病史和进行体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的测量，以及一些症状的观察，而其余的就通过其他途径获取，由此造成资料收集不完整。1.3 思维局限 护士在资料的评估和分析利用中，比较重视病人生理、心理方面的问题，而对疾病的预防和改善影响病人健康方面的不良行为方式及环境因素的认识还较欠缺。如1例冠心病、心绞痛男性病人，在入院评估中有长期吸烟、喝酒嗜好的记录，这种不良生活行为是冠心病的主要易患因素之一。但责任护士因为对病人整体的认识不足，而未能及时将这一不良生活行为作为该病人需要解决的护理问题提出来，以致该病人在住院期间经常抽烟，尚未意识到不良生活行为对疾病的影响。1.4 缺乏沟通与交流的技巧 护士在采集病人健康史的活动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为（1）封闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有“查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料收集的完整性。（2）语言生硬刻板，象在背教科书，听起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实际情况进行有效的交流。1.5随着科学技术的飞速发展和新的医疗事故处理条例的实施，病人的维权意识不断提高，护理活动中的医疗风险日益彰显，对于如何通过护理风险的衡量与评估，在管理监控过程中去进行防范，从根本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道，一直是护理管理者所关注的问题。（1） 护理风险的认识护理风险是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。护理风险既可以是对患者的伤害，也可以是医疗行为为此付出的赔偿代价，甚至是医院声誉和市场份额。由于护理人员与患者接触最多，其护理安全事件发生的机会也多。因此，护理人员在工作中必须提高风险识别能力，尽早预见、评估风险，并积极采取有效措施，把护理风险降到最低限度。（2）护理风险的评估 21护理技术服务中存在的风险 211未严格执行护理核心制度未严格执行护理核心制度造成护理缺陷是一种发生率较高，损失较大的风险。如未严格执行查对制度，给病人发错药、输错液；未严格遵守消毒隔离制度，发生医院感染。 212业务素质较差业务素质较差，操作不熟练，造成穿刺失败；不熟悉专科抢救流程，应急抢救配合能力差，延误抢救而引发护理缺陷、护理纠纷。 22非技术服务中存在的风险 221医疗费用在普遍反映看病难、看病贵的大环境中，病人关注的敏感问题，就是医疗费用问题，收费稍有差错就会成为投诉对象。 222沟通不充分，缺乏技巧与主管医生的沟通不足，出现医护人员向病人交待的有关事项不一致。护士在与病人的沟通过程中，缺乏灵活的沟通技巧，使自己的工作得不到病人的理解、认可。 223未及时履行风险告知义务操作时对可能出现的风险告知较少，未能充分调动病人及家属主动配合护理工作的积极性。 224未能充分评估护理风险护士不能充分评估存在或潜在的护理风险，未采取积极有效措施，将风险降低到最低程度，如对医疗纠纷潜伏期病人及陪护人员的言辞、行为表现不能及早识别处理。 23环境方面的风险地板光滑，无警示标志；抢救器械放置不合理；开水器、热水器、微波炉使用处无警示标志及使用说明；污染区内的污染物无明确标识是造成院内感染的潜在隐患。 24护理记录风险医护相符性差，内容不连贯，重点不突出，记录不及时、不准确，未真正做到“做我所写，写我所做”。2 对策2.1 提供以护理评估为基础的课程培训 护理专业现行课程设置多参照临床医学专业，不能很好地体现护理专业特点，是导致学生实践技能不足、专业思想不牢固的重要原因之一 ，同样，也是在职临床护士专业素质不能满足护理评估要求的重要根源，因此，提供一门从护理的角度出发，帮助护士（学生）形成以护理程序的概念去思考临床问题和训练护士（学生）护理评估能力为目的的护理评估基础课显得非常迫切和需要，尤其是护理体查的训练。2.2 认识护理评估的重要性 护理评估不同于医疗评估，根据资料收集的时间和目的的不同，分起始评估（即入院评估）和持续评估。只有做好了护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理。在护理评估过程中，护士与病人进行了语言和非语言的沟通，护士将自己对病人真诚的关心、爱护、同情、理解、支持传递给病人，使病人容易对护士产生亲切、信任感，便于建立良好的护患关系。只有在良好的护患信任的基础上，才有可能对病人实施整体护理。护理评估使护士将所学的知识、技能运用于临床实践，还需要具有良好的交流、体检技 能及评判性思维、分析能力，促进护理专业知识、技能的提高。从头到脚系统性的护理评估，可避免病人资料的遗漏、伪造、不真实。因此，护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。2.3 加强护士评判性思维的培训 采用病例讨论和护理查房的形式帮助护士理解什么是评判性思维及在临床如何应用评判性思维。评判性思维是一种科学的、自我指导的、逻辑推理的智力活动。它是人们做出决定、解决问题的基础，是护士能够成功地运用护理程序必须具备的思维技巧。在护理评估中，评判性思维体现在护士以一种评判性的态度收集资料，区别相关资料与重要资料，核实资料的真实性，组织资料，将资料分类，对资料的含义进行推理，做出正确的判断、决定，从而得出正确的护理诊断。2.4 加强护士交流技巧的培训 交流技巧是护士成功地进行护理评估所必须具备的素质之一，包括语言和非语言的交流。交谈又是评估过程中主要的交流形式，以收集病人的社会、文化、精神、心理、家庭等各方面的资料。在进行评估交谈时，要注意掌握几点技巧。交谈前先自我介绍，确定对方的姓名并询问被称呼的意愿，然后称呼，确保病人的隐私权，简要阐述你的目的。交谈时，双眼注视对方，勿急躁，了解非语言行为的含义，在未了解对方之前，勿询问非常隐私的问题。当对方出现回忆障碍时，要有耐心，允许对方说完，避免因冲动而打断对方，允许谈话中的停顿。2.5 建立护理分级标准，为护理评估提供科学的依据 现行的护理分级标准不尽完善，由于缺乏客观科学的评估标准，从而使一部分护士对自己所管的患者不知如何确定护理等级，有的仅靠医生的医嘱行事，工作缺乏针对性、主动性和预见性，这一问题解决不好，工作中被动应付或盲目从事的局面就扭转不了，因此，建立护理分级标准，并向专科化的方向发展，对提高护理诊断准确率，提高护士队伍的整体素质以及走专科护士发展的道路是非常有好处的。2.6护理风险的防范 2.61风险教育是提高防范护理风险的基础要求护理人员掌握风险管理的四要素：同情：对患者要表现出同情心。交流：与医生、患者及其家属交流。能力：要具备应有的专业技能。表格化：随时规范书写记录，并保证记录真实、准确、清楚、连续、完整。 2.62建立和完善护理工作制度及流程根据工作需要，建立常见护理风险的应急处理程序和专科护理工作流程，建立并完善专科危重病人的抢救工作制度和流程。 2.63加强护士风险意识及业务综合素质培训只有护理人员掌握护理常见风险事件的高危因素、基本特性、处理程序后，才能在临床实践中自觉地防范护理风险。因此，护理部要定期组织全院护士业务学习、三基训练及与护理有关的法律知识学习，培养护士的职业道德、服务礼仪、人性化服务理念、法律意识、护理技能等等，通过学习培训，提高护理队伍的整体素质，强化护士的护理风险意识。 2.64加强风险监控 建立风险监控组织，将护理风险管理与质量控制紧密结合起来，在质量检查中如发现问题要及时处理，做到有记录、分析、反馈、整改并进行追踪。 强化护士风险意识，加强对重点护士（基本功不扎实、综合素质差、服务意识不强的护士），需要加强带教，加以监督；对重点时段（如输液高峰期、交接班、节假日）要加强组织管理与人员配备。 加强护患沟通，建立良好的护患关系有些护理纠纷，护士在护理活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意引起。因此，护理人员在具体工作中，应认真、耐心地对待患者的要求与疑问，理解他们在患病治疗期间所持有的烦躁情绪，正确、有效的处理患者及家属的意见。2.6.5及时履行告知义务，充分尊重患者的知情同意权病人入院时介绍病区环境、主管医生、护士，治疗护理中及时告知病人有关疾病知识、消毒隔离知识、正确留取标本的方法、各种检查治疗可能存在的风险，出院时告知病人随访时间及内容。2.6.6设置醒目标志和警示牌，确保环境安全在地板较滑的地方设“小心地滑”、“小心跌倒”警示牌；在所有电器旁设有使用方法及“小心烫伤”提示；在入院宣教及健康教育中，强调疾病的预防知识及为何要采取相应隔离措施；消毒用具、污物指定区域放置，并设醒目标识。2.6.7推行“阳光清单”，让病人明明白白消费严格按照物价标准收费，为住院病人提供每日费用明细清单，病人对不明白的收费要及时解释，有错误时及时纠正。2.6.8加强护理记录的书写质量严格执行我院根据相关文件制定的护理文件书写规范，记录内容要客观、真实、准确、及时、完整、内容连贯，字迹清晰。2.6.9护理风险发生后的处理一旦风险发生，应采取措施将风险损害降到最低限度。作为护理管理者应在第一时间到达现场，调查风险发生经过，真诚与病人或家属沟通，尽可能将投诉、纠纷及一般护理风险在科室内解决，紧急封存病历或实物时则依法进行。在抢救后、封闭病历前，科室内完善相关记录并通知相关部门，必要时及时通知上级主管部门共同处理。 护理风险防范和管理是一项长期的、持续的工作，需要不断强化护理人员防范风险的意识，提高应对能力，健全护理风险管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为患者提供更加安全、有序、优质的护理服务。 参考文献1 裘爱萍.522例护理评估质量分析与探讨.医学理论与实践，2001，14（8）:805.2 黄俭强.在护理学专业开设护理评估基础课程的设想.中国高等医学教育，1999，3:47. 1.李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策.中华护理杂志，2005;40（5）：375377 2.席淑华，王雅芳，周立，等.对急诊护理操作实施风险管理的探讨.中华护理杂志，2004;39（2）：120122