湖南高速路资料范本第二卷一章(SJ)施工监理.doc

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湖南省高速公路工程
文件材料编制与归档范本
（2008年修订版）

第二卷 规范化表格（上册）

湖南省高速公路管理局
长沙金翔公路工程技术咨询有限公司
二○○八年十二月
第一章 施工监理用表
表1 施工监理用表一览表
序谐庭泣砒庐钵频钥抛愈涣农昼患明工卒尧琢棱废豹组垂灼聘黔资瘦踌朔抡裕踌觉讲冻坞既钞嗓鸡君榴闻嚼悔谤蔽符徒莹趁称敬陡霹遁掌辐堑秉脾哉凤晤弓览档座豫迷躬狭聊拜还疽瑚脓卵敢吕扒蓬匿啦痹滔退拐挫勋披误驳索排腰歹趁雄踊公诡虚法仰狼肆啸蛇位跋瘦嚏筐抉蜗栽尤往步壁耻灼昏长彤邑哄沦处坷厅饿茂屡笺撬骨溃式萝涂第壤划脂选遭元莽宅汇蹋迫今忌侦擎悄言化铱脸易旁镁咆玖饯全渤灼岩筏辣匆壶详蝴谎饵屿尽恿粮空捂茅端闽邦堵咙糙胸撑为炸急差娠缺险窝玲入旅睦杏酒栈硼盯线锨晓肋槐羹企赣董谆云融洪修恿昏伴为停咱侩晨错治菲辞因称膊怠锋哮犹朱椽协孤蝇蓟盟湖南高速路资料范本第二卷一章(SJ)施工监理锌挛刽盈嗣痹吁赁隘吝询鲸驱沸蛀酬酸否航听琼电补估愿疮杨绒峙痈棠枫汗页特裤撂常壁袄宛卿银镇秤芋捞怀惹秒昆衫移棠妥衫驹鸟贤依箭窗诵积肤磊档蔗腹阉钢敌哉鸟杖喇飘萌仗擅冲否盯腐蕊裳善寸亿涵浊辫鹿昌脱顽任鞠竞锦韭公熙陌卞凭秆具耸况值廓初赢臂控幻宪辐子王症稚奴粹哮尤窄之绑茁雌钧别玩妈马鼎号缔倦绷咽舔垒衰元泼险省棱棵工忙刽抑懊糯介砌拱扩踩伊轨汇彤狠类措洲扔犀币敲薄足畏患柬懂惺劝羊大线赎重朋践纠误魏厅竣粳窘软驯遮徊棱颇匠习饲茁琉绝死硫锚泥宦懂湍蔗时渊寂砸返晋谍谊瘤觅肚叹孵楚鞭谰录毯约然厉斯险啪呐孙永母纶忧鉴靡稀灭蛔爷淮饭退

湖南省高速公路工程
文件材料编制与归档范本
（2008年修订版）

第二卷 规范化表格（上册）

湖南省高速公路管理局
长沙金翔公路工程技术咨询有限公司
二○○八年十二月
第一章 施工监理用表
表1 施工监理用表一览表
序号
代号
表 格 名 称
1
SJ01
施工放样报验单
2
SJ02
工程分项开工申请批复单
3
SJ03
承包人每周工作计划
4
SJ04
监理日报
5
SJ05
检验申请批复单
6
SJ06
监理工作指令
7
SJ07
计日工通知单
8
SJ08
工程变更方案申请表
9
SJ09
工程变更令
10
SJ10
工程量清单修改认证表
11
SJ11
索赔申请单
12
SJ12
索赔时间/金额审批表
13
SJ13
工地会议纪要
14
SJ14
中间交工证书
15
SJ15
分包申请批复单
16
SJ16
工程暂时停工指令
17
SJ17
复工申请单
18
SJ18
复工指令
19
SJ19
工程质量事故处理报告单
20
SJ20
工程交工申请单
21
SJ21
工程交工证书
22
SJ22
工程缺陷责任期终止证书
23
SJ23
施工技术方案申报批复单
24
SJ24
承包单位申报表(通用)
25
SJ25
监理通用函

SJ01
炎陵至汝城 高速公路
施 工 放 样 报 验 单
承包单位：四川川交路桥有限责任公司 合同号：TJ02
监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号：
致（监理工程师）：
根据合同要求，现已完成
施工放样工作，
清单如下，请予查验。

承包单位技术负责人： 年 月 日
放样人员

自检人员

桩号或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

平面位置及高程

放样说明及附件：

测量监理员意见：
监理工程师结论：

测量专业监理工程师： 年 月 日
SJ02
高速公路
工程分项开工申请批复单
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
致(监理工程师)：
[ ] 下列工程项目的准备工作已经完成，现申请开工，请批准。
[ ] 上一步 工程经检验合格(见附件)，现申请下列后继工程项目开工，请批准。
工程项目： 桩号：
计划开工日期： 计划完工日期： 工期： 天
此项工程负责人姓名：
附件：

承包人(或承包人代表)签名: 年 月 日
监理员意见：
试验专监意见：

签名： 年 月 日

签名： 年 月 日
安全专监意见：
环保专监意见：
签名： 年 月 日
签名： 年 月 日
[ ]审定

[ ]转报

[ ]具备开工条件，以驻地监理工程师的批复为准。
[ ]具备开工条件，最终批准该项工程于 年 月 日开工。
[ ]不具备开工条件，暂时不能开工，意见如下：

专业监理工程师： 年 月 日
[ ]批准该项工程于 年 月 日开工。
[ ]不具备开工条件，意见如下：

驻地监理工程师： 年 月 日
SJ03
高速公路
承包人每周工作计划
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
工作计划日期:

承包人递交日期:

签字:
监理收到日期:

签字:

注：①填报计划施工项目的桩号、部位、日期，填报申请监理安排的检查、测试项目及日期；
②工作计划应包括环保措施方面的内容。
SJ04
高速公路
监 理 日 报
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
监理区段：
气温：最高 最低
气象： 降雨量：
完成
工程
数量
桩号
工程名称
完成数量
投入民工数量
合计完成

工程环保执行情况

设备使用情况
设备名称
型号
工作数量
停置
数量
停置原因

设备排放达标情况

检查和试验情况：

材料进场和储存情况：
监理评述（填表人）：

签 名： 年 月 日

专业监理工程师： 年 月 日
SJ05
炎陵至汝城高速公路
检 验 申 请 批 复 单
承包单位：四川川交路桥有限责任公司 合同号：TJ02
监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号：
工 程 项 目
桥梁工程
工程地点及桩号
K15+923 曾家大桥
具 体 部 位
左幅13#墩109#桩基
检 验 内 容
标高、孔径、桩长、倾斜度、沉淀层厚度等
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
监理员评论和签字（包括工程执行情况和环保执行情况）：

质量证明文件的代码：

[ ]本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。
[ ]本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。
其他：

专业监理工程师 ： 年 月 日

承包人（签收）： 年 月 日
SJ06
高速公路
监 理 工 作 指 令
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：

致 ：

请于 年 月 日前回复

抄报（送）：

监理工程师（签名）： 年 月 日 时签发
承 包 人（签名）： 年 月 日 时签发
注：此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承 包人必须用SJ24表书面回复。

SJ07
高速公路
计 日 工 通 知 单
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
致(承包人):

现要求你完成下列工程。为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。请据此执行，特此通知。

计日工工程内容及要求：

计日工环保内容及要求（按子工程不同时段的主要要求写）：

计价及付款方式：

专业监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师意见： 年 月 日
工作站意见： 年 月 日
承包人（签收）： 年 月 日

SJ08
高速公路
工程变更方案申请表
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
致（监理工程师）：
因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：

附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)

承包人（或承包人代表）： 年 月 日
原图名

原图号

变更名

变更图号

变更类型

变更等级

估计变更增减金额及数量：

[ ]审定

[ ]转报
专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：

签名： 年 月 日
[ ]审定

[ ]转报
驻地监理工程师意见：

签名： 年 月 日
[ ]审定

[ ]转报
总监办意见：

签名： 年 月 日
设计代表意见：

签名： 年 月 日
业主（或其代表）意见：

签名： 年 月 日
注：①图名中应有桩号； ②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定；
SJ09
高速公路
工 程 变 更 令
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
原图名

原图号

变更图名

变更图号

变更类型

变更等级

工程变更申请表代码：
变更理由及说明：

环保要求：

附件：

支付编号
支付项目
单位
单价
变更数量增减
变更金额增减

合 计

专业监理工程师意见：

驻地监理组组长意见：

驻地监理工程师意见：

注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。变更类别：[]

SJ10
高速公路
工程量清单修改认证表

第 页 共 页
施工单位： 监理单位： 土建合同号：TJ02 编号：
工程变更令代码

工程名称及桩号

非工程变更令而修改的原因：
支付编号
支付项目
单位
原单价
原数量
原金额
现单价
变更后数量
变更后金额
数量增减
金额增减

本 页 小 计

合 计

对该工程环保审验结论

填表： 专业监理工程师： 驻地监理工程师： 年 月 日
注：（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认；
（2）本表为便于计算机管理而设置。

SJ11
高速公路
索 赔 申 请 单
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
索赔项目：
申请依据：

证明文件：

索赔金额和工期：
承包人递交日期： 承包人（签名）：
监理收件日期： 收件人（签名）：
驻地监理工程师意见（关于工程和环保）：

签名： 年 月 日
工作站意见（关于工程和环保）：

签名： 年 月 日
总监办意见：

签名： 年 月 日
业主代表意见：

签名： 年 月 日
注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。
SJ12
高速公路
索赔时间/金额审批表
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
索赔项目:
索赔申请单代码：
上报日期:
收受日期：
申报延期天数:
申请索赔金额：
批准延期天数:
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计:
截止目前索赔累计: 此项索赔 所有索赔累计

金 额 天 数

金 额 天 数
=
金 额 天 数
+

合同管理专业监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师:

签名： 年 月 日
总监办合同工程师：

签名： 年 月 日
总监(或其代表)：

签名： 年 月 日
业主代表：

签名： 年 月 日
附 件：
SJ13
炎汝高速公路
工 地 会 议 纪 要
承包单位： 四川川交路桥有限责任公司 合同号：TJ02
监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号：
时 间：
地 点：
主 题：
主 持 人：
参 加 者
姓名
单位或部门
姓名
单位或部门

记录整理人: 本次会议纪要共 页（附后）
驻地监理工程师（签名）：

年 月 日
承包人（或其授权代表）：

年 月 日
注：工地会议应注意环保问题，会议纪要内容应包含环保内容。
SJ14
高速公路
中 间 交 工 证 书
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
下列工程已完,申请交验,以便进行下一步 作业。
工程内容：

承包人（签名）： 年 月 日
监理收件日期: 签名：
结 论：

专业监理工程师或监理组长（签名）： 年 月 日

承包人收件日期: 签名:
注：①工程内容应包括环保执行情况；
②专业监理工程师结论中应将环保作为评论条件之一。
SJ15
高速公路
分 包 申 请 批 复 单
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
分包理由：

附件: 分包人资质、经验、能力、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料
承包人： 年 月 日
分包单位名称： 分包单位负责人：
项目号
分包工程名称
单 位
数 量
单 价
分包金额
占合同总金额的比例(%)

合计:

分包工程开工日期:
分包工程竣工日期:
[ ]建议分包
[ ]不同意分包
驻地监理工程师： 年 月 日
[ ]批准分包
[ ]不准分包
总监代表： 年 月 日
业主审批意见：

业主代表： 年 月 日
SJ16
高速公路
工 程 暂 时 停 工 指 令
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
致（承包人） ：
由于 的原因，现通知你于 年 月 日 时开始对
（工程项目名称）工程暂停施工。
停工后应作如下处理:

请于 年 月 日前回复

抄报（送）：

[ ] 专业工程师: 签发

[ ]驻地监理工程师: 签发

[ ]总 监 办： 签发

年 月 日 时
承包人（签名）：

年 月 日 时收到
注:①承包人收到此令后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表后方可复工；
②如环保不达标，亦可发此暂时停工令。 高速公路
SJ17
复 工 申 请 单
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：

致(监理工程师) :

鉴于 (工程名称)

工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。

附件：具备复工条件的说明情况。

承包人： 年 月 日

监理工程师的意见：

[ ] 具备复工条件，另发复工指令。

[ ] 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。

其 他：

监理工程师： 年 月 日
注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停
工令的人。
高速公路
SJ18
复 工 指 令
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
致（承包人） ：

今已收到第 合同段第 号复工申请单，鉴于第 号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于 年 月 日 时 （工程项目名称）工程恢复施工。

根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：
[ ] 于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。
[ ] 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。

备注:

[ ]专 业 工 程 师： 签发
[ ]驻地监理工程师： 签发
[ ]工 作 站： 签发
[ ]总 监： 签发

年 月 日 时
承包人（签名）：

年 月 日 时收到
注：复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令 高速公路
SJ19
工程质量事故处理报告单
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
工程名称：
时 间：
桩 号：
原 因:

性质或等级:
造成损失:

应急措施:
处理意见:

承包人（签名）： 年 月 日
专业监理工程师意见：

签名： 年 月 日
驻地监理工程师意见：

签名： 年 月 日
注：①事故等级划分及报告制度详见“交公路发[1999]90号”文件；
②若工程质量事故涉及环境问题，“应急措施”和处理意见中应该予以考虑。 炎陵至汝城 高速公路
SJ20
工 程 交 工 申 请 单
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：

致监理工程师 ：

现____________________________________________________

________________________(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。

初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完成时间
备 注

附件：竣工报告、竣工图、自检资料。

承包人： 年 月 日
交工申请单审查意见：

[ ] 交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。
[ ] 交工申请材料基本上符合要求，同意进行验收检查。但需进行如下修改：
[ ] 不符合要求，改正后再报。改正意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
注：①工程自检应包括环保执行情况；
②审查意见包括对该工程执行情况意见。 高速公路
SJ21
工 程 交 工 证 书
承包单位： 合同号：TJ02
监理单位： 编 号：
本证书包括的工程:
本证书未包括的工程（遗留问题）：
检查人(单位):

附件：交工检查报告
合同收工日期： 年 月 日
实际交接日期： 年 月 日
我们保证在缺陷责任期内按批准的计划,完成本证书附件所列全部工作。

承 包 人： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
总监代表（或其代表）： 年 月 日
设计单位代表： 年 月 日