广东省药品零售企业GSP认证申请书.doc

受理编号： 广东省药品零售企业GSP认证申请书鼎湖区新园药店 申请单位： （公章）填报日期： 2016年2月26日 受理日期： 填 报 说 明1认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。企业名称鼎湖区新园药店经营地址鼎湖区新园四街16号邮 编526070经营范围处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品经营方式零售经济性质个体职工人数3开办时间2012 年06月05 日上年销售额（万元）6法定代表人(企业负责人)苏秀丽职务质量管理员执业药师或技术职称药师企业质量负责人曾桂玲职务质量管理员执业药师或技术职称药师质量管理部门负责人曾艺文职务处方审核员执业药师或技术职称执业药师联 系 人卢惠华联系电话[phone]传真电话企业基本情况 鼎湖区新园药店经鼎湖区药品监督管理局批准，成立于2012年06月5日，的药品零售企业。 注册营业场所地址鼎湖区新园四街16号区 。由于本药店只销售中药饮片，因此本店不设立仓库。根据新版GSP要求，本药店药品经营许可证换证的许可事项，“企业负责人”、“质量负责人”和处方负责人没有发生变化。本药店营业场所面积约为80平方米，本店共经营中药饮片近800多种，上一年本药店的销售额约为10万元，属于小型药品零售企业。本企业现有员工3人，1名执业药师、2名药师。本企业自上次认证以来，严格按照药品管理法、药品经营质量管理规范、药品经营质量管理规范实施细则、药品流通监督管理办法和反兴奋剂条例的规定，制定了药品经营质量管理制度、各岗位责任和操作规程，并不定期对全体员工进行了药品管理的法律法规的学习。企业按照药品经营质量管理规范相关规定，在系统管理中设置各经营流程及环节的质量控制功能，与采购、销售以及收货、验收、陈列等管理系统前后关联，环环相扣，对不符合药品监督管理法律法规以及药品经营质量管理规范的行为进行识别及控制，确保药品的质量。 (企业公章)地市级药品监督管理部门初审栏一年内有无违规经营或经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人： 年 月 日（公章）形式审查经办人：地市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日（公章）GSP认证申报资料初审表申报企业： 鼎湖区新园药店审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况自查报告三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表四、企业药品经营质量管理制度目录五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表填报单位:鼎湖区新园药店（公章） 填报日期：2016年02月03日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1曾艺文处方审核员本科中医是中药师2苏秀丽质量管理员大专药学否药师3曾桂玲质量管理员中专护士否药师注：1报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。制度目录 自查报告