广东省药品零售企业GSP认证申请书.doc

受理编号：

广东省药品零售企业GSP认证申请书

鼎湖区新园药店

申请单位： （公章）

填报日期： 2016年2月26日

受理日期：

填 报 说 明

1．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。

企业名称
鼎湖区新园药店
经营地址
鼎湖区新园四街16号
邮 编
526070
经营范围
处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品
经营方式
零售
经济性质
个体
职工人数
3
开办
时间
2012 年06月05 日
上年销售额
（万元）
6
法定代表人(企业负责人)
苏秀丽
职务
质量管理员
执业药师
或技术职称
药师
企业质量
负责人
曾桂玲
职务
质量管理员
执业药师
或技术职称
药师
质量管理部门
负责人
曾艺文
职务
处方审核员
执业药师
或技术职称
执业药师
联 系 人
卢惠华
联系
电话
13580630803
传真电话

企

业

基

本

情

况
鼎湖区新园药店经鼎湖区药品监督管理局批准，成立于2012年06月5日，的药品零售企业。 注册营业场所地址鼎湖区新园四街16号区 。由于本药店只销售中药饮片，因此本店不设立仓库。根据新版GSP要求，本药店《药品经营许可证》换证的许可事项，“企业负责人”、“质量负责人”和处方负责人没有发生变化。本药店营业场所面积约为80平方米，本店共经营中药饮片近800多种，上一年本药店的销售额约为10万元，属于小型药品零售企业。本企业现有员工3人，1名执业药师、2名药师。本企业自上次认证以来，严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范实施细则》、《药品流通监督管理办法》和《反兴奋剂条例》的规定，制定了药品经营质量管理制度、各岗位责任和操作规程，并不定期对全体员工进行了药品管理的法律法规的学习。企业按照《药品经营质量管理规范》相关规定，在系统管理中设置各经营流程及环节的质量控制功能，与采购、销售以及收货、验收、陈列等管理系统前后关联，环环相扣，对不符合药品监督管理法律法规以及《药品经营质量管理规范》的行为进行识别及控制，确保药品的质量。
(企业公章)

地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
一年内有无违规经营或经销假劣药品问题

经销假劣药品问题的说明及审查结果

审
查
意
见

经办人： 年 月 日（公章）
形
式
审
查

经办人：
地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见

经办人： 年 月 日（公章）

GSP认证申报资料初审表
申报企业： 鼎湖区新园药店
审查项目
审查结果
一、药品经营许可证和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况自查报告

三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表

四、企业药品经营质量管理制度目录

五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明

审查人： 审查日期： 年 月 日
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。

企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表

填报单位:鼎湖区新园药店（公章） 填报日期：2016年02月03日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
1
曾艺文
处方审核员
本科
中医
是
中药师

2
苏秀丽
质量管理员
大专
药学
否
药师

3
曾桂玲
质量管理员
中专
护士
否
药师

注：1．报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2．表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
制度目录

自查报告