资格预审申请书格式.doc

附件 资格预审申请书（格式）

苏州市建设工程招标

投标人资格预审申请书

（专 用 文 本）

工程名称 苏州市轨道交通3号线工程车站装修导向标识采购项目

投标标段：

投标申请人： （公章）

日期：

资格预审申请书目录

一、法定代表人申明
二、资格预审申请书
三、申请书附表

一、法 定 代 表 人 申 明

本人 （法定代表人） 身份证号码 ： 郑重声明：本企业此次填报的苏州市轨道交通3号线工程车站装修导向标识采购项目的《资格预审申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次《资格预审申请书》提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

公 章:

企业法定代表人签名：

年 月 日

二、资格预审申请书
一、 资格预审申请书

致: （招标人名称）
1、经授权作为代表，并以 (投标申请人名称) （以下称“申请人”）的名义，基于对招标公告、资格预审文件做了检查和充分的理解，本申请书签字人在此以 （招标工程项目名称） 中下列标段的申请人身份，向你方提出资格预审申请：
标段号
标段项目名称
1.

2.

(注：投标申请人应注明其申请资格预审的标段或标段组合。)
2、你方授权代表可调查、审核我方递交的与此申请相关的声明、文件和资料，并通过我方的开户银行和客户澄清申请书中有关财务和技术方面的问题。该申请书还将授权给提供与申请有关的证明资料的任何个人或机构及其授权代表，按你方的要求，提供必要的相关资料，以核实本申请中提交的或与申请人的资金来源、经验和能力有关的声明和资料。
3、我方授权本公司在职员工 为本投标项目委托代理人（详见法定代表人委托书和社保证明复印件），负责本项目投标过程中的质询及相关事宜。

授权委托人联系电话：
传真：

1. 法定代表人授权书

本授权委托书声明： （法定代表人姓名、职务）系注册于 （国家和地区）的 （申请单位全称）法定代表人，现代表我单位授权下面签字的 （被授权人的姓名、职务） 为我单位合法代理人，代表本单位参加苏州市轨道交通3号线工程车站装修导向标识采购项目的资格预审活动。代理人在本次资格预审中所签署的一切文件和处理的一切有关事项，我单位均予以承认。
本授权书于 年 月 日签字生效。
特此声明！

单位名称：（公章）

法人代表：
（签字或盖章）

代理人（被授权人）:
（签字或盖章）
日期： 年 月 日

备注：后附授权代理人的身份证复印件、劳动合同、社保证明材料等。

三、申请书附表

表1 申请人基本情况表
企业名称

法人代表

领导层名单
工商注册号

董事长

企业成立时间

副董事长

注册地址

总经理

联系地址

联系电话

传真

企业性质

企业的隶属关系或股东（须列明各股东的控股比例）

分支机构/子公司

驻苏州机构性质、和生产厂家关系、地址

产品制造厂地址

企业规模（员工人数）
总部/工厂/代表处

企业经营范围、产品品种

要求文件：
·工商注册登记营业执照
·生产许可证（如有）
·其他变更或新增备忘录

注：1、本表附申请人营业执照。

表2 申请人财务资信表
序号
名称
内容
1
主营业务收入(万元)

2
净资产(万元)

3
利润总额（万元）

4
流动比率 (％)

5
资产负债率(％)

注：1、本表附申请人最新年度财务审计报告复印件；
2、本表按照财务审计报告的数据如实填写。
3、上述指标数值应精确到小数点后两位。

表3 企业供货业绩汇总表(2013年2月至本公告发布之日)
序号
合同业主名称
合同名称
合同金额（万元）
合同中导向标识供货金额（万元）
合同签订时间
国内（不含港澳台）城市轨道交通或大型工程项目工程名称
业主证明人及电话
1

姓名：
电话：
所在公司职务：
2

姓名：
电话：
所在公司职务：
3

姓名：
电话：
所在公司职务：
4

姓名：
电话：
所在公司职务：
5

姓名：
电话：
所在公司职务：
注：1、项目按照时间顺序排列，限5项；
2、列出项目为符合资格审查评审条件并提供了原件的项目，无关项目不必罗列。
3、本表后附申请人企业业绩证明材料复印件

表4 其他资料（如各种奖励或处罚、用户意见等）
附上的资料请在此列明（并附复印件），或说明没有附后文件。

表5企业股权结构关系图及长期股权投资结构图
表6检察机关行贿犯罪档案查询结果告知函
表7其他招标人认为必须审查的资料