医院医疗核心制度汇编样本.doc

目 录1、医疗安全（不良）事件汇报制度知识2、“危急值”汇报制度3、抗菌药品使用管理制度4、首诊负责制5、临床医师岗位职责6、查房制度7、查对制度8、术前讨论制度9、危重病人抢救工作制度10、医院用血审批制度11、医疗会诊管理制度12、特殊医疗技术临床应用准入制度13、病历书写要求和制度14、手术分级管理制度15、手术安全核查制度16、病例讨论制度17、投诉管理制度18、分级护理制度19、医患沟通制度20、二十、值班、交接班、听班制度21、医疗技术损坏处理预案22、新技术准入制度 贡山县人民医院医疗关键制度一、医疗安全（不良）事件汇报制度知识1医疗安全（不良）事件汇报定义医疗安全（不良）事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成损害。包含诊疗诊疗失误及其相关设施、设备引发损害等。不良事件包含不可预防不良事件（正确医疗造成不可预防伤害）和可预防不良事件（医疗中由未被阻止差错或设备故障造成伤害）。可分为：潜在不良事件、无伤案、轻度伤案、中度伤案、重度伤案、极重度伤案。一例完整医疗不良事件汇报应是主动、非处罚性，能发觉潜在系统原因并尽可能快速采取行动避免类似事件发生。2医疗安全（不良）事件分类依据医疗安全（不良）事件所属类别不一样，本院划分为25类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。(l)病人辨识事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误）。(2)诊疗、检验或手术后异物留置体内。(3)手术事件：麻醉、手术过程中不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药品事件：医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应等相关不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：诊疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(IO)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(II)医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件，包含检验检验结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处理事件：诊疗、诊疗、技术操作等引发不良事件。(13)检验、诊疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设各故障造成不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家眷对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不合适约束或实施合理约束造成不良事件。(22)针扎事件：包含针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)传染病暴发流行或群体性事件。(25)其它事件：非上列之异常事件。3建立医疗安全（不良）事件汇报制度应坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性标准。(l)行业性：是仅限于医院内和患者安全相关部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。 (2)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）权利，提供信息汇报是汇报人（部门）自愿行为，确保信息可靠性。(3)保密性：该制度对汇报人和汇报中包含其它人和部门信息保密。汇报人可经过网络、信件等多个形式具名或匿名汇报，医务部等专员专职受理部门和管理人员将严格保密。(4)非处罚性：本制度不含有处罚权，汇报内容不作为对汇报人或 她人违章处罚依据，也不作为对所包含人员和部门处罚依据，不包含人员晋升、评选、奖罚。(5)公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公告。经过申请向自愿参与科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于 医院和科室质量连续改善。公开内容仅限于事例本身信息，不需经认定和判定，不包含汇报人和被汇报人个人信息。4医疗安全（不良）事件汇报、处理程序当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全（不良）事件汇报表上报医务科，医务科按相关要求进行分析处理、并网络汇报。 汇报时，应统计事件发生具体时间、地点、过程、采取方法等内容，通常不良事件要求24-48h内汇报，事件重大、情况紧急者应在理同时口头上报相关上级部门，医务科、质控办接到汇报后立即调查分析事件发生原因、影响原因及管理等各个步骤并制订改善方法。针对科室汇报不良事件，医务科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，并在院务会上公布分析处理结果，并跟踪处理及改善意见落实情况，落实情况列入每个月科室绩效考评和年底科主任考评内容。附：医疗安全（不良）事件汇报、处理步骤图个人或科室委托相关部门处理 发觉 反馈具名汇报不良事件医务科汇报分管领导院领导汇报行政主管部门提出通常实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见5奖励机制每十二个月由医疗质量管理委员会对不良事件汇报中突出个人和集体提出奖励提议并报请院办公会经过。对主动、立即上报不良事件人员和科室，将依据不良事件具体情况给免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报科室和个人，一经查实，依据事件具体情况给当事科室和个人对应行政和经济处罚。二、“危急值”汇报制度 1“危急值”汇报意义和目标：是指当某种检验值或检验结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险边缘状态，当出现“危机值”时，相关检验检验科室应立即通知相关临床科室，临床医师依据“危急值”对患者采取立即、有效诊疗，避免病人意外发生，出现严重后果。“危急值”汇报制度制订和实施，能有效增强医技人员主动参与临床诊疗服务意识。促进临床、医技科室之间有效沟通和合作，为临床医师诊疗和诊疗提供立即可靠依据，为患者提供有效、立即诊疗服务。2“危急值”汇报形式：发觉“危急值”相关检验检验部门，采取立即电话通知对应临床科室。3“危急值”汇报统计：发觉“危急值”相关检验检验部门，和对应接获信息临床科室均遵照“谁汇报（接收），谁统计”标准，双方必需首优异行复述确定，并在“危急值”汇报登记本中立即对“危急值”处理过程和相关信息做统计。4“危急值”汇报程序：(1)检验、检验部门：当检验或检验出现“危急值”时，操作者首先立即确立检验、检验仪器设备是否正常和操作过程是否规范，在复核、确定检验检验过程各步骤无异常同时，立即电话汇报临床科室，并将检验（查）结果发出；(2)临床科室：临床科室人员接到“危急值”汇报电话后，双方进行复述确定后，立即通知主管医师或值班医师，并在“危急值”汇报登记本中做统计；主管医师或值班医师接汇报后，结合临床情况必需在半小时内做出对应处理，并立即汇报上级医师或科主任，“危急值”汇报结果和诊治方法应立即在病程中统计，标准上不超出6小时；(3)门诊病区接到危急值直接汇报首诊医生。 5假如主管医师或值班医师结合临床情况，认为该结果和患者临床病情不相符和标本采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查；如复核结果一致或误差在许可范围内，应在汇报单上注明“己复查”。对于同一“危急值”项目数次送检病人标本，主管医师应跟检验、检验部门明确“危急值”汇报时限和次数。6“危急值”汇报制度监督和考评：(1)临床、医技科室要认真组织科室人员学习“危急值”汇报制度，掌握“危急值”汇报项目、“危急值”范围和汇报程序，专员负责本科室“危急值”汇报制度、实施情况检验，确保制度落实到位。(2)“危急值”汇报制度落实实施情况，将纳入质量考评内容。医务科、护理部等相关职能部门将对各临床医技科室“危急值”汇报制度实施情况定时进行检验，如发觉不按要求实施“危急值”汇报制度，未按要求汇报（接收）“危急值”，造成严重后果，根据医院其它相关要求处理。(3)医疗质量管理办公室将汇总医务科、护理部等相关部门监督检验结果，定时对“危急值”汇报制度有效性进行评定，并更具临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”汇报制度、工作步骤及项目警戒值。三、抗菌药品使用管理制度（一）、抗菌药品分级管理制度医师经过抗菌药品临床应用培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权；医院明确本机构抗菌药品分级目录，对不一样管理等级抗菌药品处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗茵药品处方权限；根据抗菌药品临床应用指导标准，有明确限制使用抗菌药品和特殊使用抗菌药品临床应用程序并能严格实施。（二）、抗菌药品使用率和使用强度控制标准住院患者抗菌药品使用率不超出60%，门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%，急诊患者抗菌药品处方百分比不超出40%，抗菌药品使用强度努力争取控制在40DDD以下：I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟一两小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药品不超出二十四小时（三）、抗菌药品临床应用监测和评定医院定时开展抗菌药品临床应用监测，分析各科室抗菌药品使用情况，评定抗菌药品使用适宜性；对抗菌药品使用进行分析，出现使用量异常增加、使用量排名六个月以上居于前列且平凡超适应证超剂量使用、企业违反销售和频繁发生药品严重不良反应等情况，立即采取有效干预方法。（四）、临床微生物标本检测和细菌耐药监测依据临床微生物标本检测合理使用抗菌药品，接收抗菌药品诊疗住院患者微生物检验样本送检率不低于40%;依据临床微生物标本检测结果合理选择抗菌药品，接收限制使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%：接收特殊使用级抗菌药品诊疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定时公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不一样细菌耐药水平采取对应应对方法。医院根据要求向全国抗菌药品临床监测网报送抗菌药品临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药分布和耐药情况等相关信息。（五）、抗菌药品处方点评制度 1、医院组织教授组对抗菌药品处方、医嘱实施专题点评。每个月组织对25%含有抗菌药品处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，关键抽查感染科、外科、内科、儿科、妇产科、眼耳鼻喉科、（重症医学科还未建立）等临床科室和I类切口手术病例和介入诊疗病例。2、依据点评结果，对合理使用抗菌药品前10名医师向全院公告；对不合理使用抗菌药品前10名医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为医务人员和科室绩效考评关键依据。3、对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特护使用级和限制使用级抗菌药品处方权；限制处方权后，仍连续出现两次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药处方权。四、首诊负责制1首诊医师对病人要热情接待、耐心问询病情，快速认真检验病人，正确书写门诊病历及诊疗意见，立即提出处理方案。2对危重病人要以高度责任心、同情心采取快速和有效检验抢救方法，同时做好各项统计，严密观察病情改变，立即请上级医师及相关科室会诊，共同诊治。3对疑难病例，应立即请示上级医师或科主任。4对年老体弱、危急重症患者应优先诊治。5对患有其它专科疾病患者，首诊医师应在认真检验、正确记载基础上在病历中具体写明患者病情及转科目标，必需时安排医护人员陪同病人前往，确保患者在转科过程中安全。6首诊医师必需加强和住院部相关科室沟通，收住患者入院前，应和住院部相关科室取得联络，协商收住病人住院相关事宜，优化患者入院就诊步骤，应优先收住危急重症患者。五、临床医师岗位职责（一）主任医师职责1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提升工作。2定时查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例抢救处理和特殊疑难和死亡病例讨论会诊。3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基础功训练。4担任教学和进修、实习人员培训工作。5定时参与门诊工作。6利用中国、外优异经验指导临床实践，不停开展新技术，提升医疗质量。7督促下级医师认真落实实施各项规章制度和医疗操作规程。8指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参考主任医师职责实施。（二）主治医师职责1在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科一定范围医疗、教学、科研、预防工作。2按时查房，具体参与和指导住院医师进行诊疗、诊疗及特殊诊疗操作。3掌握病员病情改变，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它关键问题时，应立即处理，并向科主任汇报。4参与值班、门诊、会诊、出诊工作。5主持病房临床病例讨论及会诊，检验、修改下级医师书写医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6认真实施各项规章制度和技术操作常规，常常检验本病房医疗护理质量，严防差错事故。帮助护士长搞好病房管理。7组织本组医师学习和利用中国外优异医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，立即总结经验。8担任临床教学，指导进修、实习医师工作。（三）住院医师（士）职责1在科主任领导和主治医师指导下，依据工作能力、年限，负责一定数量病员医疗工作。新毕业医师实施三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊值班工作。2对病员进行检验、诊疗、诊疗，开写医嘱并检验其实施情况，同时还要做部分必需检验和放射线检验工作。 3书写病历。新入院病员病历，通常应病员入院后二十四小时内完成。检验和更正实习医师病历统计。并负责病员住院期间病程统计，立即完成出院病员病案小结。4向主治医师立即汇报诊疗、诊疗上困难和病员病情改变，提出需要转科或出院意见。 5住院医师对所管病员应全方面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察重症病员，用口头方法向值班医师交班。 6参与科内查房。对所管病员天天最少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应具体汇报病员病情和诊疗意见。请她科会诊时，应陪同诊视。 7认真实施各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行多种关键检验和诊疗，严防差错事故。 8认真学习、利用中国外优异医学科学技术，主动开展新技术、新疗法，参与科研工作，立即总结经验。 9随时了解病员思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作。 10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。（四）实习医生职责1学生在毕业实习期间，应遵守学校和实习单位各项相关规章制度。2学生抵达实习岗位后，称为实习医生。在政治思想、业务学习、生活管理等方面应服从实习单位领导，立即完成上级医生交给医疗和其它各项任务。 3实习医生在门诊、病房临床实习时，应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量病员医治和思想工作（能够管病床510张），对病员必需关心珍惜，常常了解病员病情改变、饮食和思想情况，和护理工作实施情况。 4实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，对经管病员进行巡视检验。按时跟随上级医师参与病房医护交接班和早查房，扼要地汇报病人情况、检验结果、提出诊疗及处理意见。查房后，立即统计上级医师查房意见。天天下午和晚上应在老师率领下，进行查房。 5实习医生接到新病人入院通知后，应立即去病房检验病员病情。在次曰查房前（最迟在二十四小时内）写好完整病史。第一次病程录和医嘱应由上级医师率领实习医生在病员入院后2小时内完成，对通常病员隔天统计病程一次，重病员做到天天统计，危急病员病情应随时统计，住院时间较长病员，每个月作一次病程小结。实习医生在接到急诊病员入院通知后，应立即去病房，在上级医师指导下认真检验，立即处理。6实习医生依据病员病情需要，填写好化验单、X光检验通知单及通常医嘱处方等并保持病史资料清楚完整。 7实习医生主管病员须请她科医生会诊时，实习医生陪同医师前往诊视。 8实习医生在完成医疗工作同时，亦应学习护理、协同护士诊疗（包含抽血、补液、灌肠等）和手术前皮肤准备等。帮助卫生员做好清洁卫生工作。 9参与科内相关病例分析、临床病例讨论、学术汇报、死亡病例讨论、尸体解剖工作和必需会议等。 10实习医生在实习期间实施12小时负责制。各病区可按工作需要，指定一定数量实习医生轮番值班。11实习医生休息时间和假日要求： 实习医生法定假日，通常采取轮休方法进行。 12实习医生请假除按学校要求外，还应遵守实习单位请假制度。 13实习医生必需常常亲密注意病人病情改变，珍惜和关心病人。逢有病情改变或接到病室护士通知时，应立即查视病人并给合适处理，逢有困难应向上级医师汇报。男实习医生检验女病人时，必需有护士在场。14实习医生要珍惜医院医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度和处理。关键仪器、医药用具，未经上级医师同意，不得私自动用。 15对实习医院组织、设备、科研成就及相关医疗统计数字、病人医疗情况属于保密范围，不得向外泄露。在对病人和家眷解释病情时，需先取得上级医生同意。16实习生因病因事不能上班者，要根据要求办理请假手续，临时离开病房应立即向上级医师或护士长请假。六、查房制度（一）、行政查房制度 1、行政查房由院长率领副院长及领导班子组员及其相关职能科室人员参与。 2、行政查房时间每七天查房一次，周二早晨进行，遇特殊情况临时调整。 3、行政查房是对临床科室医疗、护理、医德医风、劳动纪律、病房管理、后勤服务等工作全方面检验，听取意见，处理问题。 4、行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即处理问题就地处理，对暂不能处理要讲明原因或责成相关部门限期处理。 5、在行政查房中，院领导确定相关职能科室办理事项，职能科室要主动办理，并将办理结果于三天内向院长或分管院长汇报。 6、凡在查房中发觉缺点，由相关职能科室责任人于查房后将检验情况向科室反馈，并按要求限期整改。 7、各相关职能科室对查房中提出需要处理事项要加强督办，并将承接进展、处理结果向院长或分管院长汇报。（二）三级医师查房制度 1查房频次立即限：(1)、科主任、副主任医师查房：每七天最少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等相关人员参与。住院期间，对通常病情新入院患者首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房统计。(2)、主治医师查房：对通常病情患者查房每日最少1次，由住院医师及相关人员参与，住院医师负责统计和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但最少不少于每日两次。(3)住院医师：对所管患者要全方面负责，对通常患者每日最少查房两次，危重患者随时观察病情改变并立即检验处理，实施上级医师指示，书写整理病历，立即完成病程统计，汇总、归纳、整理、分析多种检验化验结果，出现情况立即汇报上级医师，负责检验医嘱实施情况，参与科室值班。 2查房内容要求：(1)科主任、副主任医师查房：应立即处理疑难病例诊疗和诊疗，并能表现出目前中国外最新医疗水平进展。审查对新人院疑难病症或危重患者诊疗、诊疗计划。审查重大手术适应症及术前准备情况。进行必需教学工作，包含对各级医师指导，关键帮助主治医师处理在诊疗工作中未能处理问题。抽查医嘱和护理实施情况及病历书写质量。(2)主治医师查房：要求对新入院、危重、诊疗未明、分型不清、诊疗效果不好患者进行关键检验，听取医生、护士反应、倾听患者陈说，对出、转院标准进行判定并立即上报上级医师或科主任。对下级医师病历书写和病程统计进行检验，立即发觉问题并给具体帮助和指导，检验医嘱实施情况。(3)住院医师查房：要求关键巡视危重、疑难、新入院、诊疗不清及手术患者，同时有计划地巡视通常患者。审查多种检验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和诊疗意见。检验医嘱实施情况，修改医嘱及开特殊检验医嘱。听取患者对诊疗和生活方面意见并提出提议。负责修改实习医师书写病历，帮助实习医师做好新入院患者体格检验及病历书写工作。住院医师要具体统计上级医师诊疗意见，认真实施上级医师指示，并立即向上级医师汇报。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检验并统计。 3查房基础规范：(1)查房前，在交班会上应明确查房患者及患者数，以掌握此次查房概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。(2)下级医师及参与查房护理人员应做好对应准备工作，如病历、影像学资料、化验检验汇报、所需检验器材等。(3)查房应严格掌握医师等级，做到自上而下逐层严格要求。(4)查房时应衣着整齐、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不许可说不宜语言，以免造成不良影响及后果。(5)查房时各级医师站位应予严格要求。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，和科主任医师相对；护士长站立于床尾；其它相关人员站于周围，但应和关键查房人员保持一定距离，以确保充足检验空间。(6)带教学生应在上级医师指导下进行多种检验和操作，并必需取得患者本人同意方可进行。(7)查房时应注意保护性医疗制度，对预后不良疾病，或对病人有精神刺激情况；不应该在病人面前谈论，但对上述病情必需向患者家眷讲解清楚。七、查对制度查对制度是确保病人安全预防差错事故发生一项关键方法。医院工作者在工作中必需含有严厉认真态度，思想集中，业务熟练，严格实施查对制度，不管直接或间接用于病人多种诊疗、检验物品及其生活用具，（如药品、敷料、器械、压缩气体，及诊疗、抢救和监护设备等），必需含有品名正规，标识清楚，有国家正式同意文号、出厂标识、日期、保留期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全方面、标识不明确和有疑问，应严禁使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必需立即停用，再次进行查对工作，包含应用一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管各查。1临床科室 1)开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）及诊疗。 2)实施医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度、批号及用药后反应。 3)清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4)给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。 5)输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。2手术室 1)接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）及其标志。 2)手术人员手术前，必需再次查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术部位、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3)相关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，多种用具类别、规格、质量是否合乎要求。 4)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前、后清点全部敷料、线卷和器械数目是否和术前数目相符，查对无误后，方可关闭手术切口。严防将异物遗留在体腔内。 5)手术取下标本，应由巡回护士和手术者查对后，填写病理检验送检单，经家眷同意签字后，送病理检验室检验。3药房 1)配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。 2)发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符：查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。4血库 1)血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2)发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5检验科 1)采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目标。 2)搜集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、标本数量和质量。 3)检验时，查对试剂、项目，化验单和标本是否相符。 4)检验后，查对目标、结果，质控人员再次审核。 5)发汇报时，查对科别、住院号、姓名、主管医生、检验结果。6病理室1)搜集标本时，查对科室、姓名、性别、住院号、标本、固定液。2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3)诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。 4)发汇报时，查对科室、姓名、住院号、诊疗结果。7放射线科 1)检验时，查对科别、姓名、性别、年纪、片号、部位、目标。 2)检验时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时问、角度、剂量。 3)发汇报时，查对科别、姓名、住院号、检验结果。8理疗科及针灸室 1)多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2)低频诊疗时，并查对极性、电流量、次数。 3)高频诊疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。 4)针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。9功效科 1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。 21诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。 3、发汇报时查对科别、姓名、住院号。八、术前讨论制度 l对重大、疑难及致残性手术病例，必需进行科内术前讨论。情况特殊时，有科主任决定邀请院内外教授或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面统计，并附家眷书面签字手术申请汇报，如实填写重大高危手术申报表，报医务科审批后方可进行手术。 2对科内首次开展新手术在临床使用前必需进行论证。手术前必需组织全科医护人员或相关科室共同具体讨论，必需时可邀请院外教授共同讨论，制订出手术方案，充足估量手术中可能发生情况，并确定出具体抢救方法，经科主任同意后报医务科审批、立案。 3.通常择期手术或限期手术病人手术方案须由科主任组织本科医师进行术前讨论。 4急诊病人需手术诊疗者，通常手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，由手术医师进行手术前讨论，决定手术方案：如遇疑难、危重等情况应立即请示科主任，并向医务科或医院行政值班汇报。 5术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、护士长、护士及相关人员参与，订出手术方案、术后观察事项，护理要求等，讨论情况摘要统计病历。九、危重病人抢救工作制度 1各临床医技科室在患者医疗救治过程中必需发扬“救死扶伤、实施革命人道主义”精神，全力以赴，统一指挥，明确分工、亲密配合、严密观察、具体统计，快速果断处理。抢救工作由当办最高等级医师主持，其它医师和护士主动配合，应立即填写病情危重通知知情同意书，向患者家眷明确通知患者病情改变情况、抢救诊疗方法、风险及预后，取得患者家眷认同并签署病情危重通知确定书，原件保留在住院病历中立案，抢救结束后要认真讨论，分析患者病情，总结经验教训。2全院性重大抢救在医院统一领导下，具体有医务科负责组织实施，由相关科室科主任、三级医师和护士长等医务人员组成抢救小组实施抢救。患者所在科室应立即向医务科上报危重患者抢救情况统计。3抢救工作要全力以赴，各科室（包含麻醉、药剂、检验等医技科室及后勤各部门）在技术、人力、物力上要给充足支持和确保。全部参与抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严厉认真，分工协作，做到快速、立即、正确、主动、抢救病人。抢救工作中碰到诊疗、诊疗、技术操作等问题时，应立即请示和邀请相关科室会诊给予处理。4医师护士要通力合作，亲密配合，抢救过程中许可实施口头医嘱，但口头医嘱实施前护士应复述一遍，查对无误后方可实施。抢救结束后医务人员应在6小时内据实补记抢救医嘱或抢救统计，要求统计立即、正确、完整。严格实施交接班制度。5对复合伤或患者有多个疾病危急重患者救治，要坚持先危后重、先重后轻标准，先由威胁生命主伤或主病科接诊抢救。对其它科伤或病，由主治科室负责邀请相关科室参与抢救，严格实施首诊负责制。抢救结果立即通知医务科或医院行政总值班。6各科室病区和急诊抢救室必需常备多种抢救药品和器械，指定专员保管，保持固定位置，定时检验，立即更新，确保抢救物品齐备、完好。 7平时要加强对医务人员抢救基础技能训练。各科医护人员必需熟练掌握本专业抢救技术规范和步骤。8相关实施抢救医师，要认真向家眷或单位通知患者病情和抢救情况，和风险、预后等相关内容，切实维护患者知情同意选择权。 9因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、她杀等原因致伤病员、除应主动抢救工作外，同时应向医务科、警务室、保卫科汇报，必需时报公安部门。十、医院用血审批制度1医疗机构临床用血管理措施要求，患者病情需要输血诊疗时，经治医师应该依据医院要求推行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。2临床输血一次用血、各血量超出毫升时要推行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任署名后报医务科同意（急诊用血除外）。急诊用血事后应该根据以上要求补办手续。3医院医务科依据当地域血液供给情况及本院输血科血液供给能力可授权审批权限到输血科（医院输血质量委员会办公室）实施。4.对医院出现突发事件或特殊病人用血，由医务科组织会诊，输血科参与备血。十一、医疗会诊管理制度1科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义全部病例，全部可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科相关卫生技术人员参与，进行会诊讨论，以深入明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病历并分析诊疗情况，同时正确，完整地做好会诊统计。2科间会诊1)、门诊会诊依据病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见具体统计在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它相关科室会诊。2)、病房会诊申请会诊科室必需提供简明病史、体检、必需辅助检验所见和初步诊疗、会诊目标和要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科要求，派主治医师或指定医师据病情在二十四小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，方便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对被邀医师尊敬。会诊医师应以对病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊，并将检验结果、诊疗及处理意见具体统计于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师帮助会诊，立即作出诊疗并提出具体意见，供弟兄科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不许可推诿扯皮延误诊疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 3急诊会诊对本科难以处理急需其它科室帮助诊治急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在尤其情况下，可电话邀请。会诊医师应快速（15分钟内）抵达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必需在场，配合会诊抢救工作。4院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关医师参与。通常应提前1-2天将病情摘要、会诊目标及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知相关科室及人员。会诊由申请科室科主任主持，医务科参与。主治医师汇报病历，必需时院长参与。经治医师作会诊统计，并认真实施会诊确定诊疗方案。5院外会诊本院不能处理疑难病例，可聘用外院教授来院会诊。由科主任提出申请、填写院外会诊邀请函，医务科同意，报请院长同意。医务科和相关医院联络，确定会诊时间及需处理疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参与。主治医师汇报病情，分管住院医师作会诊统计。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科同意，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全相关医疗资料，并写明会诊目标及要求。院外会诊亦可采取电话会诊、远程视频会诊或书面会诊形式，其程序同前。6外出会诊外院邀请本院会诊者，依据申请会诊医院要求，医务科派学有专长、临床经验丰富人员前往会诊，派遣医师持外出会诊单到邀请单位参与会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检验病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供弟兄医院参考。要谦虚谨慎、杜绝高傲自大；要严厉认真，克服粗疏作风，预防不良倾向。如无医院派遣自行外出会诊者，如发生医疗纠纷，后果自负。 7会诊时应注意问题1)、会诊申请科室应严格掌握会诊指征。2)、切实提升会诊质量，做好会诊前充足准备，专员参与。经治医师要具体介绍病历，和会人员要仔细检验。认真讨论，充足发扬技术民主，全部参与会诊人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思索，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3)、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常路径邀请多种会诊要求。十二、特殊医疗技术临床应用准入制度1、特殊医疗技术定义：是指可能对人体健康和生命安全、社会伦理道德、医疗质量和医疗安全产生重大影响诊疗和诊疗技术项目。2、要求：科室开展特殊医疗技术必需含有对应诊疗科目，医师从事特殊医疗技术应和其执业范围相一致。3、管理权限： (1)医务科主管全院特殊医疗技术临床应用管理工作。 (2)医务科组织建立特殊医疗技术临床应用评价教授组，对特殊医疗技术临床应用进行准入评定。对于上级卫生行政主管部门审批项目，在经过院内评定以后，上报省卫生厅进行特殊医疗技术临床应用评价。4、申请和受理：科室项目责任人填写兰坪县人民医院临床应用新技术申报表后报医务科，医务科对科室提交材料进行认真审核。需要补充材料，应自收到申请之日起10个工作日内通知申请科室；不予受理，应说明理由。医务科应自受理之日起15个工作日内组织教授组进行专业技术评价。十三、病历书写要求和制度（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。（二）病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。（三）病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整、规范。病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色墨水笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应该用双划线在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。病历应该根据要求书写内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况确定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。（四）对需取得患者书面同意后方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字：患者因病情无法签字时，应该由其授权人员签字：为抢救患者