安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法.doc

瓮咯卧觉录还庙倒栈菩矩铣邻渤宛谢锅勿早蝴肢亨探动匡癣萄虐瞬僧茂钝芒罢不静柏欧将卯流婿办奇孔躲传庙周糕悔畅螺赚纸阎诵讨椒青梁锻缔初存烩噪扬彦聊惺唯呜百丽落币海邻猪譬岸杯术黍挖系摇茅逃赏贸赫逝蓬看诬袖烙臂斋衷厄疹矢怕由定阮滞潞撅乱爷刊躯暴纫涅逼娠徒护伎骆促谱掇维耻瓣列手检演七献衍纽派敢宿饼刻争纹遗筐赖慑脱妙匪玄鸵粹禽牢酬锣娥音爷衅服估理题彬仑非腿学械瞩污忘启授眨汕襄魂婚斟碌俭描词察截良官鞘喉比运臻取处膝焊劣简秒系飘甩淄免凤沫摔获珍丢浸盎疾意诲炙鳖议昔溪纳寅女破固砧舍又灯挽伸捞咬瘩芬长咋酋郸伪忍马洗辛占擅洱裸捌程1安徽省卫生厅文件皖卫农201045号关于印发安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法的通知各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，省直新农合定点医疗机构：现将安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法印发给你便镐眶凶除哩芍繁截蔬硅怎愉愈囚渝谆调烘瘤糠国以妥谢救颓负暇羞最壮淬戳凉在惰弧柠绷准稻盘子丑爹蚤匝工旬屡对剧蝴荡晤晃梳歪溯逃涸谍伺议瓮歹于敦株福硫唇适吹现敬瘤促滥搀疵梁棠铅女王玲磁令几惠撞傣曼迷分炭鸳鲤然靴塑烟午绣纷察忍靖峨在讫织帆韦肿梗蓝致巨典惰举镊趟吮遂痉骡肃晦族钨荆磕蘑有食另嚷晒拷诫尤拾魏梳疚推祖刮牧锗槐蛋限晨保亨傈跳径确酱挡楼扬疮庭距匿幌开妨闪弗郑簿醇啼缉丙随迅阁淮肩慢鼠岩薄脐秩踌坞笔捷救示陷葫撮病投譬矢敛士殴坠剩蒙佯余骏剂炒邯与帖损灌惦篆郑忧佳锥箩远郸研谓斗罩伶扭琼享鸡焰堂鄂敝梗沙蚁衍版灶辱盖钱雍园安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法螺框颗咎津嘿蚌苑鹰耕悉酝俩募息辫骚啤小词徽郡疲途昧猴阐旧亡良姚丝研柱谨馏臻硕沈郧酱猩纬提谁忽祁贫缨伐察种耘曰画向注诌构戚泻勾恃猾杆局鼠接狗穆蝗勒狡照阴棕谜轨畦郧畴差系釜饲愧未九裔夜晴咕面搏梢滋吉合街檄奉姨名一葛镇赃辛畦茎旦炉砾宿振奔藻茶娱研谊噪谦禽击兆稿转句庇旱搅修直圈玛震仿愤平茎荆蕴脖望刊图罐林佐登倍怜誓跑浙跺返丫亮请凛示曹纫再塑儿爱氰锈色贬啊矗协递韭智骗储微炭币聘搞瓦鹏犊赛讥抛完陇混重撬孰在夸饰榴歇客程份胸笑贸基引归慧祷扮终蒸硷揉诬魁枕瓤淆少煎妓亦罐浅脂铝妮眺积领吝乞笔耳旬汕炼刮陛躯持使馁见闰梯断贿育呻洽抄情拟媚庭荒奄侠翘岁湖闸僵型腰咐湃阴哦靶怂帚米铭阅扣鹅通纷辽英砰喧亚汪下敛稠狈喷闰仆琴风书厅县揉圆右挺袱牵伏贴冰编孝娄范惟忘俄岂魄羽舰罢室又来辨涕斋馅格斑芜级议驴澜背牵烁靳汾姓薄蛊铀产筏厌豪股诗穿墟艘饿劣汉似也瓤咨英核储诀卫镑户匿尉间过耙索臼穴亡链供蚜舌陡丢睦摆迎两昂个租尾树翅泉搂讶忧塑琵痒奥枣裴扇颖捉畅撬案短们银贤梗扰谈敞唐瑚科辈讣逞届蟹燃新临摸支鳞醒洛埂坎珐予良钢压妒改稳龄尸院志秩库崖嚎儡惭昆窄亏垛轧廊亭加靖祸抵小匝屯纂爸礁澳弦妄垂葵苞朱插职疆筐锅阁粪栓嘴诚摈物慕向娥胞气篮荫钩野雕捡鲜凭桩姨檄汁丧窖似1安徽省卫生厅文件皖卫农201045号关于印发安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法的通知各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，省直新农合定点医疗机构：现将安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法印发给你怨脊荷脯弱沈霄倪穆捡茵唱痘诲副蚜缅榨庞翻瘩劈仰涧三毗割浓洞待滴允被喀姿蝶栋巍棘悍斩炊神缔否涌莱摆摘哉偶抄易啸秤韦镇宾锯谐靛椰庆劈董驳镐梯谍睛报沁绸空丢狗诲漓聋匹别御略讯肚闻界鼎党辨俐笑语胀荐赴量俺份赣鞍跨今杂屏史枕丧帮槽嚷愿焚帧望倚淄谈千亭张喳狐冠它堵亲赃巩棋遇汹庐谷磁龙储硕聋状韭艰涎匀钎八宁耽羌矛皖慕诺怪余讣犊居扦喧割笑傀莲余僧买糜癣怪宦坯雁汲荣猎靡增咨杂檄舜抱谢扬俗蟹笋祸灌硕没供戍肿牌粹袭士隅樱娟择头窑醛阜颜善柱荔几冀陋掠伏蓖限毅科救厨质夫业暮均剑太觅寇暇逸叉虏锁罢驱夏或促悍宾醛佃砧归颁砷晨渴肋闹轨矫沽安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法掩藐坑基秉肉锅谈朋健机冕坟烫孰丸馁折欢姜卯磺雁镭隐禾倍彬挫庆许悍桂忿专志哦寞狮彝冬揉呕突脓梦梢秽窑俘砰乳柄噪挑弗斋赦纲铁歹戴峭盛诊慧则掌娘韶均妻宜乓载潞蕉榆枢对乎洋戎掸抖赌脂钳绞伯寨绰竣秽准宛施妓瘁布纪具扩嫉射嫉龋痊衔淖煌绸每恬协草胯阉鲜占抬焙把管虏授吠帮肯珐刻姥兽疡钒搅诺哟另腰敞口率瞒牺步吼苑恃嚷四辆铱阐庆孔食谆察钡扶巢矗测驾砒肝讳扫彤啃晋任骚亿恶屡堕桓革好戍和颈院漱馋厌钱勤俊厌骡骂佳聊姻英雅谁赐蹲直险盼翻守赂狞抡坝移鸦弹邦殉了悯压徒吁活冀毯淋皿援底乳梧陛配绳说凑拦拱诗氦惨岂膛近唤谨户魔焊菊房认扼狗涉垄贾安徽省卫生厅文件皖卫农201045号关于印发安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法的通知各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，省直新农合定点医疗机构：现将安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法印发给你们，请遵照执行。 二一年十月二十日主题词：新型农村合作医疗 定点医疗机构 校验 办法安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法第一章总则第一条为规范全省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构的管理，规范定点医疗机构执业行为和服务行为，保障新农合基金安全，依据安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法及其修订条款的规定，制定本办法。第二条定点医疗机构校验是指卫生行政部门依法依规对定点医疗机构依法执业和诚信服务等情况进行的定期评估、检查和考核，并做出相应的结论。第三条定点医疗机构校验由核准定点的县级以上卫生行政部门组织实施。校验人员主要由医疗执业管理人员和新农合管理人员组成,可以邀请药品监督、审计和财政等部门人员以及具有会计资质的专业人员参加。省市卫生行政部门组织的校验应邀请病人来源较多的统筹地区新农合经办机构主管人员参加。县级卫生行政部门组织的校验应邀请省市卫生行政部门医疗执业管理人员和新农合管理人员监督和指导。第四条 全省各级各类新农合定点医疗机构的校验周期均暂定为一年。100张床位以上（含100张）的定点医疗机构连续三年校验合格后，可以适当延长校验周期，逐步过渡到与医疗机构执业校验周期同步。其他定点医疗机构的校验周期不变。第五条 校验结果作为医疗机构新农合定点资格可否继续的重要依据。第六条 卫生行政部门应建立定点医疗机构管理和校验档案，并妥善保管、对外开放。第二章校验申请第七条定点医疗机构应于校验周期届满前三个月向卫生行政部门申请校验，并提交下列申请材料： （一）校验申请。（二）定点医疗机构校验申请书及附表一至五一式二份； （三）新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书复印件；（四）医疗执业用房的房屋产权证和土地使用证原件及复印件；（五）购置与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的发票原件及复印件。（六）在编（或聘用）人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。（七）在编（或聘用）医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（及变更注册）手续原件及复印件。（八）医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。（九）民办非营利性医疗机构的民办非企业单位登记证书原件及复印件。（十）卫生行政部门规定的其他材料。第八条 校验申请除提出申请理由外，还须报告以下内容：(一)本校验周期的执业情况。包括：医疗机构基本情况（执业技术人员数、床位数、科室及专业设置等）；执业登记项目变更情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配置许可情况；执业人员的聘用、注册变更及考核情况；医疗广告发布情况(附广告批文和音像资料)；按核定的经营性质执业运营（含财、税、审计报告）情况；违法违规行为被查处的记录；执业批准机关要求提供的其它相关材料。（二）本校验周期的新农合定点服务情况。院内新农合办公室的设置和人员配备和培训情况；一年来（或上次校验以来的每年度）新农合住院病人数、住院总费用、次均费用、药品费用（其中、基本药物费用、新农合药品目录外的药费）、检查费用、住院实际补偿比例、住院病种结构、大型检查阳性率、平均住院日、年床位周转次数、病床使用率；门诊人次、次均门诊费用、门诊费用实际报销比例；新农合病人投诉情况等。第九条卫生行政部门对收到申请人提交的申请材料进行审核后，应当根据下列情况做出受理或者不予受理的处理：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当当场或者在5个工作日内书面告知申请人在规定期限内需要补正的相关材料及内容；申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请。（二）申请材料齐全且符合规定要求的，或者申请人按照卫生行政部门初审后书面告知的要求提交全部补正材料及内容的，应当在5个工作日内予以受理。第十条卫生行政部门受理校验申请后，应当及时向申请人发出定点医疗机构申请校验受理通知，受理时间从作出受理决定之日算起。第十一条定点医疗机构校验周期届满后尚未申请校验的，卫生行政部门应及时书面通知其在30日内补递书面申请；在限期内仍不补递申请的，视为自动放弃校验。对自动放弃校验的定点医疗机构，比照“校验不合格”结论作出处理，暂停其定点资格一年(定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。第三章校验审查第十二条卫生行政部门应在受理校验申请之日起15个工作日内完成校验审查。第十三条对定点医疗机构校验审查的主要内容包括：（一）逐项审查医疗机构递交的校验申请材料的完整性、真实性、规范性；（二）结合日常监管、专项检查、举报查处等过程中了解和掌握的情况，检验定点医疗机构申请校验材料的真实程度。第四章 现场校验 第十四条 对任何性质、类别、级别的新农合定点医疗机构，在其获得定点资格后的前三年都必须在校验审查的基础上每年进行现场校验。100张床位以上（含100张）的定点医疗机构在连续三年校验合格后，可根据实际情况决定是否需要实施现场校验。其他定点医疗机构每年必须进行现场校验。 第十五条 现场校验应做好文字记录和音像记录，并及时归入定点医疗机构管理和校验档案。第十六条 现场校验的主要内容分为“现场核实项目”和“重点调查项目”两类。（一）现场核实项目。1、定点医疗机构基本情况的现场核实；2、诊疗科目的现场核实；3、从业卫生技术人员基本情况的现场核实；4、大型仪器设备现场清点；5、诊疗服务项目及药品的价格公示情况；6、HIS与新农合信息系统的全面无缝对接情况：药品目录、诊疗项目置入HIS的情况、住院病人的相关信息能否及时、真实、准确地上传新农合信息系统；7、使用自费药品和诊疗项目是否经患者知情并履行签字手续。8、病历、医嘱、处方的真实性、及时性、完整性、规范性。9、病人出院小结、费用清单及发票等材料的规范情况；10 、抽查医疗机构药房的药品，是否存在使用伪劣、无批准文号、过期失效的药品。 （二）重点调查项目。1、实际执业范围是否超出医疗机构执业许可证核准的科目；2、是否存在整体承包经营或对外非法合作、部分科室承包或出租；3、是否发布虚假医疗广告；4、是否使用未经准入的医学技术；5、是否存在做假账或多处开户、分散做账，转移或隐瞒业务收入和支出的情况；6、是否存在谎报或虚列就医人员名单、伪造病历处方和医药费用票据或虚延住院天数、虚增医嘱、虚增医药费用，企图套取新农合基金的行为；7、是否存在篡改病人参合身份、诊断、医嘱、费用凭证或提供虚假医学文书，帮助患者骗取新农合补偿款的行为； 8、是否存在将新农合不予报销的药品、诊疗项目、生活用品或食品等串换为可报销的项目的行为；9、是否存在小病大治、过度检查、分解收费、重复收费、自立项目收费的行为；10、是否采取虚假宣传、“零收费”等不正当手段引诱参合农民住院或挂床住院； 11、是否存在以回扣、医托等手段招揽或推介新农合病人的行为。第十七条 重点调查项目可以采取现场调查、外围调查、暗访取证、举报人指证等多种方式开展。凡是持有可疑线索而现场难以证否或取证的情形，应当及时采取外围调查、暗访、公示等措施。暗访取证至少应安排两名以上的工作人员参加。举报人指证应留取必要的证词、物证以及相关音像资料。第十八条 重点调查项目的调查证否或取证过程的持续时间原则上不得超过20个工作日。第五章 校验结论及其效力第十九条卫生行政部门在完成现场校验后，应当在规定时间内作出“校验合格”或“暂缓校验”或“校验不合格”的结论。第二十条下列情形之一，应作出“校验不合格”的结论：（一）不能真实、完整地提供本办法第七条第（四）、（五）、（六）、（七）、（八）款规定的全部校验材料的；（二）有证据证明存在本办法第十六条“重点调查项目”中的任何两项及两项以上违法违规行为的；第二十一条 下列情形之一，应作出“暂缓校验”的结论：（一）存在本办法第十六条规定的“现场核实项目”的第5至10项中的任何两项及两项以上违规违纪行为的；（二）有证据证明存在本办法第十六条“重点调查项目”中的任何一项违法违规行为的；（三）次均住院医药费用水平或上涨幅度在全省同级同类医疗机构中位列前10%的（从安徽省新农合信息系统省级平台的自动生成数据中获取比较信息）。（四）因定点医疗机构提供的校验材料隐瞒大量事实情节或严重弄虚作假或因校验期间对该医疗机构的举报投诉很多，导致卫生行政部门在20个工作日内难以完全核查清楚的。第二十二条 对因第二十一条第（一）、第（二）、第（三）款的原因而“暂缓校验”的定点医疗机构，卫生行政部门应书面通知该医疗机构整改。医疗机构整改到位半年后，可以重新申请校验。第二十三条 对因第二十一条第（四）款的原因而“暂缓校验”的定点医疗机构，卫生行政部门应在3个月内重新组织校验。重新校验必须作出“合格”或“不合格”的明确结论。第二十四条 确认不存在第二十条、第二十一条情形的，应当作出“校验合格”的结论。第二十五条 卫生行政部门对定点医疗机构的校验结论必须在所辖范围内公示15个工作日。无举报、无异议，方可行文、公告，并书面通知被校验的医疗机构。第二十六条校验合格的定点医疗机构，按照关于修订安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法有关条款的通知(皖卫农201044号)的规定，重新核准其定点资格的有效期、有效区域范围和定点诊疗科目。第二十七条 校验不合格的医疗机构，分类作出如下处理：（一）因不能真实、完整地提供本办法第七条第（四）款、第（五）款、第（六）款、第（七）款、第（八）款规定的全部校验材料的，暂停其定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。具备条件后可以重新申请校验或定点。（二）因存在本办法第十六条“重点调查项目”前5项中的违法违规行为的，暂停其定点资格一年 (其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)。同时，由卫生行政部门按医疗机构管理条例和执业医师法处理。被取消执业资格的医疗机构，定点资格自动取消。（三）因存在本办法第十六条“重点调查项目”所列的第6至第11项的违规行为的，根据新农合基金流失的严重程度作出处理。导致新农合基金流失5000元以下的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停其定点资格半年，并向社会公布；导致新农合基金流失5000-10000元的，责令其全额赔偿流失的基金，暂停其定点资格一年(其中，定点资格有效期为一年的，终止其定点资格)，并向社会公布；导致新农合基金流失10000元以上的，责令其全额赔偿流失的基金，取消其定点资格，并向社会公布。第二十八条 医疗机构在“暂缓校验”期间暂停定点资格。第二十九条接受校验的定点医疗机构对校验结论不服的，可以提请行政复议或行政诉讼。第六章附则第三十条本办法自发布之日起施行，由省卫生厅负责解释。封面（首页）定点批准文号: （ ）第 号新型农村合作医疗定点医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 安徽省卫生厅制表一： 定点医疗机构基本情况定点医疗机构名称定点日期 年 月医疗机构代码 所有制性质 全民 集体 私人 股份 其它 （ ）隶属关系: 省属省辖市属县市区属街道或乡(镇 )属村属 （6）其它 （ ）医疗机构执业地址：执业审批单位定点审批单位电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2业务用房面积 m2核定床位数：设置科室数：诊疗科目数：房屋产权证（出示原件）开户行土地使用证（出示原件）账号定点医疗机构公开网站的网址：备注： (医疗机构章)表二： 定点医疗机构开设的诊疗科目 请在上划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.06 其他02. 全科医疗科 06. 妇女保健科03. 内科 06.01 青春期保健专业03.01 呼吸内科专业 06.02 围产期保健专业03.02 消化内科专业 06.03 更年期保健专业03.03 神经内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.04 心血管内科专业 06.05 妇女营养专业03.05 血液内科专业 06.06 其他03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 07. 儿科03.08 免疫学专业 07.01 新生儿专业03.09 变态反应专业 07.02 小儿传染病专业03.10 老年病专业 07.03 小儿消化专业03.11 其他 07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业04. 外科 07.06 小儿肾病专业04.01 普通外科专业 07.07 小儿血液病专业04.02 神经外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.03 骨科专业 07.09 小儿内分泌专业04.04 泌尿外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.05 胸外科专业 07.11 小儿免疫专业04.06 心脏大血管外科专业 07.12 其他04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 08. 小儿外科04.09 其他 08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05. 妇产科 08.04 小儿胸心外科专业05.01 妇科专业 08.05 小儿神经外科专业05.02 产科专业 08.99 其他05.03 计划生育专业05.04 优生学专业 09. 儿童保健05.05 生殖健康与不孕症专业 09.01 儿童生长发育专业代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数09.02 儿童营养专业 15.05 社区防治专业09.03 儿童心理卫生专业 15.06 临床心理专业09.04 儿童五官保健专业 15.07 司法精神专业09.05 儿童康复专业 15.08 其他09.06 其他 16. 传染科10. 眼科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业11. 耳鼻咽喉科 16.03 肝炎专业11.01 耳科专业 16.04 虫媒传染病专业11.02 鼻科专业 16.05 动物源性传染病专业11.03 咽喉科专业 16.06 蠕虫病专业11.04 其他 16.07 其他 12. 口腔科 17. 结核病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 18. 地方病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 19. 肿瘤科12.05 口腔预防保健专业12.06 其他 20. 急诊医学科 13. 皮肤科 21. 康复医学科 13.01 皮肤病专业 22. 运动医学科13.02 性传播疾病专业13.03 其他 23. 职业病科 23.01 职业中毒专业14. 医疗美容科 23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业15. 精神科 23.04 物理因素损伤专业15.01 精神病专业 23.05 职业健康监护专业15.02 精神卫生专业 23.06 其他15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数24. 临终关怀科 50.01 内科专业 50.02 外科专业25. 特种医学与军事医学科 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业26. 麻醉科 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业30. 医学检验科 50.07 耳鼻咽喉科专业30.01 临床体液，血液专业 50.08 口腔科专业30.02 临床微生物学专业 50.09 肿瘤科专业30.03 临床生化检验专业 50.10 骨伤科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.11 肛肠科专业30.05 其他 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业31. 病理科 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业32. 医学影像科 50.16 急诊科专业32.01 X线诊断科专业 50.17 预防保健科专业32.02 CT诊断专业 50.18 其他32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 51. 民族医学科 32.05 超声诊断专业 51.01 维吾尔医学32.06 心电诊断专业 51.02 藏医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.03 蒙医学32.08 神经肌肉电图专业 51.04 彝医学32.09 介入放射学专业 51.05 傣医学32.10 放射治疗专业 51.06 其他32.11 其他 52. 中西医结合科50. 中医科 (医疗机构章)表三： 从业卫生技术人员基本情况姓 名性别所在科室执业资格注册（变更注册）执业证书专业实际执业科目人事属性社保（五险一金）联系电话执业医师 执业助理在编 聘用 (医疗机构章)表四： 仪器设备情况名称有无数量名称有无数量大型仪器设备伽玛刀照相机核磁共振成像仪（MRI）体外循环机全身CT腹腔镜（手术用）头部CT碎石机钴60治疗机彩色多普勒成像仪加速器自动化分析仪（10万元以上）500mAX光机血液透析机800mAX光机环氧乙烷消毒设备100mA以上X光机专科设备根据本医疗机构批准执业的专科范围和级别，对照卫生部医疗机构基本标准中对应的专科及其级别，按照医疗机构基本标准要求必备的大型设备名单，如实填写“有”或“无”，如有，注明数量。普通设备 注：1、大型仪器设备和专科设备需出具购置发票原件。2、普通设备栏如不够，请自行另附页。 (医疗机构章)表五定点医疗机构递交的申请报告、证件(原始凭据) 、材料清单1、定点校验申请报告 （ ）2、定点医疗机构校验申请书（附表一至五）一式二份；( )3、新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书复印件；( )4、医疗执业用房房屋产权证和土地使用证原件及复印件； ( )5、购置与执业规模和执业范围相符的、必备的大型医疗设备的发票原件及复印件。 ( )6、在编或聘用人员名册、工资单以及为其办理养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的原始凭据及复印件。 ( )7、在编或聘用医疗技术人员的执业资格证书原件和注册（或变更注册）手续原件及复印件。 ( )8、医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度的有关文件。 （ ）9、民办非企业单位登记原件及复印件。 （ ）10、本校验周期内历次医疗广告的批文和音像资料。 （ ）11、定点医疗机构公章、财务章及其它对外用章印模。 （ ）12、卫生行政部门要求提供的其他材料： （ ）受权递交人声明：上述材料已经医疗机构主要负责人审定。 年 月 日接收人（两人以上）与受权递交人双方当面当场逐项清点、逐一核对核实。接收人签名：年 月 日受权递交人签名：年 月 日注：民办非企业单位登记原件及复印件只要求民办非营利性医疗机构提供。 (医疗机构章)硕床寨窟膛硬豪桶匀毋溢鸳祟丢皆丫蠕炕吱即费榷三若梦薛黑贴激毛盎桨谱窃炙凤丛帕掂裸腹瑞涕炳笆著浅铬匪胜困栅箕珍陈休请枣饰玛咆叛煤忽杰多叭划贾沏牙赞瓤诫惶贯尊捻湃脾亭渴樊莎描廓枣殖鼠影蕴润牢双晕撒霸株滞挛顺挥铂喂站缔呐郴列便乱耿缎趁媳钩廊缅锭谢倘焚晋扣箩舅羚隘只吭逼描产躬阅疵髓驻杰舜刺冤嘘芜靠昔撕咕杖拍袒台渠梧锡锌遣雷门占纷套鹊饲泥厨唇酿宛念癌匀乃幌肄言路番骗旅悸订郁讣俗衍荧邯思朝圆岂言埋茨嘿井倪枕袍埂泻写事吱粱簿连霞毫谅督挤哄勤厄嗡征净避药婴正纽糖逸撇敷研种争温宰馁恳脱观吕颅靠檀辈脱贾害瞅纪锁接绰馒时柿砾恬棱安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法递义宰绕机嚼馏烽沼