心脏移植作业指导书样本.doc

1. 适应症
1.1 终末期心脏病，内科诊疗无效，估计寿命<12月。
1.2 无其它脏器不可逆损伤。
1.3 年纪<60岁，患者本人及家眷均主动要求手术。
2. 关键适应症
2.1 心肌病：顽固性心力衰竭、恶性心律失常、EF<20%。
2.2 冠心病：复杂严重多支病变无法进行搭桥及支架植入者。
2.3先心病：复杂先天性心脏病无法进行矫治及姑息性手术者。
2.4心脏瓣膜病：晚期多瓣膜疾病无法行瓣膜置换和心肌纤维化至心功效损害严重者。
2.5心脏移植后急性、慢性排斥反应诊疗效果不理想者。
3. 禁忌症：
3.1恶性肿瘤在没有达成根治目标前。
3.2急性严重全身感染性疾病没有完全控制前。
3.2爱滋病患者。
3.4肺循环阻力>8Wood单位。
3.5严重肝、肾、脑功效不可逆损害者。
3.6严重系统性结缔组织疾病。
3.7活动性消化性溃疡病者。
3.8吸毒者。
4. 受体术前准备
4.1检验：
血常规、生化、凝血功效、血型、病毒全项、肿瘤全项、肝炎全项、HBV-DNA、HCV-RNA、CMV-DNA、HLA分型、PRA、T细胞亚群、尿、便常规
大便菌群分析，尿、痰及阴道分泌物细菌培养+药敏。
4.2检验
心电图、动态心电图，胸片、腹部B超、泌尿系B超、超声心动图及数字减影心血管造影。
5. 调整患者通常情况：
5.1主动强心、利尿及扩血管诊疗，改善心脏功效，维持循环稳定。
5.2维护水、电解质及酸碱平衡，预防心律失常发生，保护各脏器功效
5.3改善营养不良状态，提升胶体渗透压，维持正常凝血酶原时间。
5.4预防性应用抗生素，雾化吸入，改善肺功效。
5.5术前肠道准备
5.6患者心理情况调整
6. 供体选择及准备
6.1血型相符，满足输血标准，尽可能符合HLA配型标准。
6.2血液检验未发觉经血传输性疾病。
6.3供受体体型相近，体重差<20%，年纪<40岁。
6.4术前供心获取、保留及运输。
7. 供体手术
7.1切口：胸骨正中切口或经第五肋间双侧开胸，胸骨横断方法。
7.2倒T形剪快乐包，行肝素化（3mg/kg）。
7.3处理上腔静脉：于上腔静脉距右房入口以上4cm处放置两把止血钳，中间切断并结扎。如有奇静脉则一并剪断并结扎。
7.4分离主，肺动脉间隔，于升主动脉上方插入冷灌注针，如连续灌注可缝合固定灌注针。
7.5灌注：安放主动脉阻断钳，于尽可能贴近膈面处阻断下腔静脉，等心脏跳动10-20次心内血液排空后于近无名动脉处阻断主动脉，灌注4℃冷停搏液，维持灌注压60mmHg
于下腔静脉阻断处剪断下腔静脉。将心脏拉向左侧，剪断右上肺静脉，便于充足进行左，右心引流。
吸引心包内积血，放置冰屑及冰盐水
7.6灌注完成后，术者将左手伸入横窦，握住心底部大血管，自主动脉阻断钳下方切断主动脉，自肺动脉分叉处剪断肺动脉。
7.7向右牵拉心脏，在心包返折处分别剪断左上，下肺静脉。
7.8钝性剥离左房后壁和上腔静脉入口周围组织，注意勿伤及窦房结，剪断右肺上，下静脉残余部分，完整取下供心。
将供心置入盛有保留液或停搏液双层无菌塑料袋内，密封。再放入盛有小冰快保温容器内，准备运输。
8. 受体手术（标准法原位心脏移植）
8.1建立体外循环：正中开胸，纵劈胸骨，倒T形切快乐包并悬吊。于升主动脉远端近无名动脉处插主动脉供血管，于右房侧壁近上、下腔处插静脉引流管。开始体外循环并降温至中度低温。
8.2切除受体心脏：切除除保留左、右心房后壁外受体心脏，于主、肺动脉瓣环稍上方处横断主、肺动脉。
8.3植入供体心脏：按左房—房间隔—右房—主动脉—肺动脉次序依次进行吻合，确保吻合过程顺利，缝合可靠。在吻合右房结束时经吻合口最下端插入冠状静脉窦逆行灌注管，进行体温连续冷血灌注，行供心心肌保护。
8.4充足排气后开放主动脉，心脏复跳，在并行循环下完成肺动脉吻合。
8.5充足辅助，应用甲基强松龙预防急性排斥反应发生。待循环功效稳定后逐步撤离体外循环。
8.6常规放置心包、纵隔引流管，关胸。
9. 感染防治方案
9.1术前：
预防性短期应用抗菌素，常规肠道准备，对皮肤、黏膜及分泌物进行细菌培养
9.2术中：
静脉应用广谱抗菌素（三代头孢）
9.3术后：
9.4细菌：依据药敏应用抗菌素
9.5病毒：口服阿昔洛韦诊疗。
9.6真菌：口服或静脉应用大扶康，肺部真菌感染者应用二性霉素雾化吸入
10. 免疫抑制方案
10.1诱导诊疗（糖皮质激素）：术中甲强龙1g
术后第一周内继续应用甲强龙，逐日减量，一周后改为强松30mg口服。
10.2维持诊疗：环孢素/FK506、硫唑嘌呤/骁悉、强松
环孢素：6-10mg/kg.d 分两次
FK506：0.075-0.15mg/kg.d 分两次
骁悉：500-1000mg q12h
硫唑嘌呤：1-2mg/kg q12h
强松：15-5mg qd
急性排斥反应时诊疗
甲强龙冲击： 1000mg iv qd 连用三天
OKT3:连用两周
将环孢素改为FK506
11. 术后监测
11.1术后进入ICU：
11.2呼吸功效监测
11.3血流动力学监测
11.4肾功效监测
11.5血药浓度监测
11.6感染指标监测
12. 术后并发症
12.1早期并发症：急性排斥反应，全身严重感染，肝、肾药品毒性反应。
12.2晚期并发症：慢性排斥反应，高血压，高血脂，骨质疏松，恶性肿瘤发生。
随访
13. 复查
13.1．3-6个月：每2周复查
13.2．6个月-1年：每个月复查
13.3．1年以后：每2个月复查
复查项目：血常规，肝肾功效，血药浓度，胸部X线，超声心动图。
14．相关支持文件
1 《内科学》 第四版 1995年 李斌
2 《外科学》 第四版 1995年 黄家驷
3 《医疗护理操作常规》 第四版 1995年 陈伟明
4 《现代心脏移植》 第三版 王军

15．质量统计
统计编号
用于垂体性库欣综合症、肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌。
统计名称
保留地点
保留年限

用于垂体性库欣综合症、肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌。住院病历

编写人
张振
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