医院医疗管理制度样本.doc

医疗管理制度（部 分）医务科一、 查房制度1. 院领导(行政各科室责任人)查房，每七天1次，按院领导分工深入科室，检验工作，听取意见，发觉问题，立即处理。院长和业务副院长关键检验科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每七天业务查房一次。2. 住院医师天天上下午各查房1次，观察病情改变，进行诊疗、诊疗，了解伤病员思想、生活情况：上级医师查房时，经治医师要做好准备，汇报病情。3. 总住院医师要率领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师关键巡视病人。 4. 主治医师每七天要对本组(病区)病员进行普遍查房和天天关键查房各1次。检验医疗护理工作，关键处理疑难病例诊治和进行临床教学。5. 科主任、正(副)主任医师每七天对本科病员查房1次或副主任医师每七天查房2次，检验医疗护理质量，处理疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及相关人员应随同查房。6. 各级医师对危重及大手术前后及特殊检验、诊疗后病员，应加强巡视，掌握病情改变，遇有情况立即处理；疑难问题，立即汇报上级医师或申请会诊。7. 护士长组织护理人员每七天进行1次护理查房，必需时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际进行临床教学。护理部主任组织各科护士长每个月查房1次，关键检验护理质量，推广新技术、新业务，研究处理疑难病例护理和护理管理中问题。二、 首诊负责制1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，尤其是对急、危重病人检验、诊疗、诊疗、会诊、转科、转院等工作负责到底制度。2、医师按要求进行病历采集，身体检验，化验具体统计外，对诊疗已明确病人应立即诊疗或收住入院；对诊疗还未明确病员应边对症诊疗，边立即请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，诊疗明确后即转相关科室诊疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并立即汇报相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4、对诊疗明确须住院诊疗急、危、重病人，必需收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度实施。5、对已接诊病人，需要会诊及转诊，首诊医师应写好病历，检验后再转到相关科室会诊及诊疗。6、对不实施首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷，对当事医师按医院相关要求处理。三、 三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每七天12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和相关人员参与。（1）查房内容包含审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者诊疗及诊疗计划，决定重大手术及特殊检验、新诊疗方法及参与全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发觉缺点、纠正错误、指导实践、不停提升医疗水平。（3）利用经典、特殊病历、进行教学查房，提升教学水平。（4）对所查病人，应亲自问询诊疗情况和病情改变，了解生活和通常情况，并全方面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面意见提出处理问题措施或提议，以提升科室工作管理水平。2、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参与，新入院病人48小时内查房完成。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊疗及诊疗方案、手术方法、检验错事、了解病情改变及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检验和关键查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行处理方法，必需时进行夜查房。（4）对新入院病人，必需进行新入院病人讨论，对诊疗不明或诊疗效果不好病例，进行关键检验和讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或尤其病例，应立即向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其它经典病例进行每七天一次教学查房，结合实际，系统讲解，不停提升下级医师业务水平。（7）检验所管住院医师病历，不符合病历书写要求，全部要给予纠正。同时还应检验诊疗进度及医嘱实施情况，诊疗效果，发觉问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检验申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，帮助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人关键查房并增加巡视次数，发觉病情改变立即处理，并汇报上级医师。（2）对新入院病人二十四小时内完成病历及病程统计，危重、疑难新入院病例和尤其病例，除立即完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）立即修改实习医师书写多种医疗统计，审查和签发实习医师处方、化验检验、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊疗、体检方法、诊疗标准、疗效判定、诊疗操作关键点，手术步骤及分析检验结果临床意义。（5）检验当日医嘱实施情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面意见。（6）作好上级医师查房各项准备工作，介绍病情或汇报病例。四、 医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可依据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少，病房和急诊可安排统一值班。2、各级值班医师每日按时到科室，接收各级医师交办医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员情况，并做好床边交接班。3、各科室医师在下班前应将急、危重病员病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程统计和医疗方法统计，并按要求在“值班交接班统计本”上进行统计。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况处理，对急诊入院病员立即进行检验并书写病历、病程统计，危重病人当初完成病历并给必需医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、各级值班医师夜间必需在值班室留宿，不得私自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况许可离开时，不得超出医院范围，时间不超出半小时，同时必需向值班护士说明去向，随叫随到。7、值班医师通常不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可依据情况给以合适补休。8、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师汇报，并向经治医师交清危重病员及尚待处理工作。9、药房、检验、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，并完成在班时间内全部工作，确保临床医疗工作顺利进行。五、 危重病交接班制度1、当班医师下班前应向接班医师做好关键病人床边及书面交班工作，对尚在抢救危重病人应协同接班医生继续处理，待病情相对平稳后，方可交给接班医生。2、各病房应有交接班统计本，对危重病人除做好床边交班外，应做关键书面交班。3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报关键病人病情和处理，和其它关键情况和尚待处了处理问题，并写好值班病程统计和医嘱。六、 抢救工作制度1、危重病人抢救管理制度(1)各病房遇有需抢救危重病人，主管住院医师或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，并立即通知家眷或单位。凡干部保健对象病危通知应先报医务科，再由医务科通知卫生厅保健办或相关单位。(2)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。(3)对急危重病人要立即、严厉、灵敏地进行救治，严密观察病情改变，做好各项统计。抢救有困难要立即汇报上级医师。急诊科接诊危重病人，如暂不宜搬动，则应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再行深入检验和诊疗，如需立即手术病员应立即送手术室施行手术。2、重大意外伤害事故抢救制度(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及多种中毒等自然或人为灾难中造成众多人员伤亡事故。(2)成立院抢救领导小组，组长由业务院长担任，副组长由医务科长和急诊科主任担任。组员包含门诊部、护理部、总务科、设备科责任人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等相关事宜，指挥协调抢救工作。(3)成立院抢救小分队，队长由外科副主任医师以上人员担任，队员包含骨科、脑外、普外、胸外、ICU、急诊科和内科中高年资医师及l2名护士组成。现场抢救指挥由队长负责。(4)医务科或行政总值班接到事故汇报后，应立即向主管院长汇报，并通知相关科室抢救队员在指定时间内抵达指定地点。(5)院内重大抢救：病房由科主任负责，急诊由急诊科负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各相关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以多种理由推脱责任延误抢救。(6)配合上级部门成立对应应急组织。七、 病例讨论制度1、临床病例(临床病理)讨论 (1)医院应选择合适在院或已出院(或死亡)病例举行定时或不定时临床病例(临床病理)讨论会。(2)临床病例(临床病理)讨论会，能够一科举行，也能够几科联合举行。有条件医院和病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 (3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必需事先做好准备，负责主治科应将相关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参与讨论人员，预作讲话准备。(4)开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答相关病情、诊疗、诊疗等方面问题并提出分析意见(病历由住院医师汇报)。会议结束时由主持人作总结。(5)临床病例(临床病理)讨论会应有统计，能够全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1)医院将定时(每个月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档最终审查。 (2)出院病例讨论会能够分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管住院医师和实习医师参与。(3)出院病例讨论会对该期间出院病历依次进行审查。统计内容有没有错误或遗漏。是否按规律次序排列。确定出院诊疗和诊疗结果。是否存在问题，取得那些经验教训。 (4)通常死亡病例可和其它出院病例一起讨论，但意外死亡病例不管有没有医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，相关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。4、术前病例讨论对重大、疑难及新开展手术，必需进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师，护士长、护士及相关人员参与。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。通常手术也要进行对应讨论。5、死亡病例讨论凡死亡病例，通常应在死后一周内召开，特殊病例应立即讨论、尸检病例，待病理汇报后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和相关人员参与，必需时，请医务科派人参与。讨论情况摘要记入病历。八、 医疗查对制度1、临床科室查对制度（1）开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）实施医嘱时要进行“三查七对” ：摆好药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。（3）清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动，裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，确保安全。2、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊疗、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。 （2）手术人员手术前在次查对科别、住院号、姓名、性别、诊疗、手术部位、麻醉方法及用药。（3）相关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，多种用具类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格查对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否和术前数目相符，查对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、处方日期。（2）配方时，查对处方内容、药品剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实施“四查一交代” ：查对药名、规格、剂量、含量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有没有变质。安瓿针剂有没有裂痕、多种标志是否清楚、是否超出使用期；查对姓名、年纪；交代使用方法及注意事项。4、输血科查对制度 （1）血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留二十四小时，以备必需时查对。5、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、检验目标。（2）搜集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单和标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发汇报，查对院区、科别、病房。6、病理科查对制度（1）搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。（3）制片时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。（4）发汇报时，查对院区、科别、病房。7、放射（CT、介入）科 查对制度（1）检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。（2）诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发汇报时，查对检验项目诊疗、姓名、院区、科别、病房。8、针灸科及理疗科查对制度（1）多种诊疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年纪、部位、种类、剂量、时间。（2）低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频诊疗时，检验体表体内有金属异物。（4）针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。9、供给室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特检科室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢）查对制度（1）检验时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检验目标。（2）诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。（3）发汇报时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年纪、检验项目、结果。其它科室应依据上述要求精神，制订本科室工作查对制度。九、 病历书写及医疗文件管理制度 严格按浙江省病历书写规范实施。1、门诊病历书写制度(1) 病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药品过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和必需阴性体征，诊疗或影像诊疗及诊疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2) 间隔时间过久或和前次不一样病种复诊病员，通常全部应和初诊病员一样写上检验所见和诊疗。(3) 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。(4) 被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见，诊疗和处理意见并签字。 (5) 门诊病员需要住院检验和诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步诊疗。(6) 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并和转入科室联络妥当。2、住院病历书写制度(1) 新入院病员住院病历由住院医师书写或审核签字，首次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可替换首次病程录。(2) 住院病历或住院统计应在患者住院后二十四小时内完成，首次病程录在患者入院后8小时内完成。医师署名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并署名，同时保持原统计可识别。病历书写应用蓝黑钢笔水，字迹清楚、整齐、标点符号正确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。(3) 病员入院后必需于二十四小时内进行拟诊分析，提出诊疗方法并统计于病程统计内，疑难病人应努力争取在病人入院三日内明确诊疗。(4) 病程统计包含病情改变，检验所见，诊疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程统计，危重抢救病人随时统计，统计时间具体到分，重病人每日统计，通常病人不超出三天统计一次，慢性病人不超出5天统计l次，术后病人要连续统计三天，病程统计由含有执业证书医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检验，提出修改意见并签字。住院病人每个月要写阶段病程小结。(5) 科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做具体统计，请她科医师会诊要填写统计并签字。(6) 手术病人术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术前和术后总结均应具体填写，上级医师须签字负责，对术中可能发生问题及并发症要向病人或其委托家眷交待清楚并由病人或其委托家眷签字。必需时，可通知所在单位或请单位责任人签字。(7) 手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称替换，手术统计通常手术可委托第一助手书写，主刀者必需签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。(8) 多种检验汇报单应按次序粘贴整齐。(9) 出院总结和死亡统计在当日完成，出院总结内容包含病史摘要及各项检验关键点，住院期间病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况，出院后处理意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡统计除病历摘要，诊疗经过外，应记载抢救方法、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病了解剖病员应有具体病了解剖统计及病理诊疗。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中简明病情、诊疗、诊疗情况，以后诊疗和随访要求写在门诊病历中。(10) 定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程统计”、“首次病程录”、“术后病程统计”、“第二次术后病程统计”、“体格检验”、“化验及特殊检验”、“交班统计”、“阶段小结”、“会诊统计”、“转出统计”、“转入统计”及“临床病例讨论标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中小标题均空二格书写，各标题下统计亦空二格书写。(11) (十一)不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程统计应在手术统计后另起一页，术前病程统计后如有空页该空则空，并标注。(12) (十二)医嘱、各项统计签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。(13) (十三)各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究同意后方可实施，通常住院病历、首次病程录、出院小结、死亡小结、手术统计可书写电子病历，但需立即打印并审核签字归档，其它病程录、会诊统计、讨论统计等均应手写，并立即署名，有实习医师之科室应同时书写完整病历。中医病案书写要求，按国家中医药管理局医政司九十二个月五月“中医病案书写规范”要求书写，中西医结合科病历按中西医结合病历书写。3、开具疾病诊疗证实及病假条制度(1) 门诊病人通常不开诊疗证实，诊疗写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者，可开具。(2) 对门诊病人和出院病人病假条要依据病情从严掌握，可开可不开通常不开，如病情确需休息，门诊医师可开给一周以内病假条，一周以上病假条由主治医师或主任医师签字；对已确诊癌症、骨折等特殊病种及一些传染病，如结核、慢性肝炎等，住院医师每次可开30天以内假条，产假、计划生育假遵照国家相关要求实施。(3) 属于有意伤害受伤、意外事故受伤及涉法涉诉等需开具疾病诊疗证实者，要慎之又慎，需出示公安等机关相关证实并经充足调查和仔细检验后方开给病情诊疗证实，并由主治医师签字。（应考虑由谁审核、加盖什么印章）(4) 本院不做劳动能力判定，但对部分确影响体力、脑力劳动疾病可在诊疗证实书中说明病情状态。(5) 门诊病人疾病诊疗证实及病假条由门诊医师(包含专科医师)开，住院病人出院证实及假条由各病区经治医师开。各级医师所开疾病诊疗证实及病假条只限于本科疾病范围内，绝不许跨科开，更不许不见病人而开诊疗证实或假条。(6) 实习医师无权开疾病诊疗证实和病假条，进修医师无权开疾病诊疗证实。(7) 本院职员疾病诊疗证实及病假条由本院保健科医师开。(8) 门诊病人疾病诊疗证实及病假条，由门诊办公室审核后盖章，住院病人出院证及假条由各病区审核后盖章。4、死亡汇报书上报制度按相关填写死亡医学证实书具体要求和说明实施。二、 新技术、新项目申报审批制度1、新技术、新项目申报必需含有条件：（1）关键针对现在中国外亟待处理医学临床和疾病预防方面问题和含相关键科学和应用前景基础理论研究。（2）学术思想优异、含有创新性，目标明确，结合医院发展趋势，且有一定研究水平。（3）起点高，含有一定研究工作能力，近期内可望取得结果。（4）课题设计合理，技术路线切实可行。（5）技术或项目标开展，含有人员、时间、设备等条件确保。（6）已经有明确结论科研不再立项，预防低水平反复。2、申报：开展新技术、新项目标科室到医务科取开展临床新技术、新项目申报表一式三份，将该技术项目标原理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务科审查，并报请主管院长同意。3、论证：新技术、新项目确定后，由医务科组织召开专题汇报会，由相关教授进行可行性论证，提出修改意见，深入完善设计内容。4、审批：申报省（厅）级以上新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组织教授论证，再报送上级相关部门审批。三、 医疗准入制度1、新技术、新项目标准入为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员主动性、发明性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目标准入制度。(1) 定义：我院未开展过，属国际或中国前沿医疗技术项目。(2) 审批部门：医疗质量控制委员会、院长办公会(3) 审批程序：申请科室认真填写开展新技术、新项目记录表，包含此次审批项目标中国外进展、院内开展此项工作已经含有条件、医疗风险和并发症、出现意外时处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交医务科；医务科组织医疗质控委员会讨论、提问、申报者答辩；医疗质控委员会不记名投票；医务科记票、登记，上报院长办公会审批；必需时报省卫生厅立案或审批；医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批；科室定时向医院医务科汇报新项目开展相关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。(4) 审批管理存档（见开展新技术、新项目记录表）2、医师资格准入(1) 住院医师准入：按中国执业医师法要求，取得对应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参与独立临床工作。(2) 对国外学成人员准入：出国留学手术科室临床医师，假如脱离临床工作超出2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超出3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级医师资格在对应科室临床一线工作中轮转十二个月。十二个月后，视业务熟练程度，经科室考评经过后，恢复在科室工作原资格，上述轮转考评情况需报医务科立案。3、有创操作准入为保障我院医疗质量和医疗安全，最大程度地维护病人利益，依据医疗委员会讨论经过，对临床有创检验、诊疗项目实施资格准入。(1) 临床有创检验、诊疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展有创检验、诊疗；紧急情况下，为预防病人死亡或严重并发症出现，我院执业医师均可实施有利于病人有创操作。(2) 有创检验项目将依据实际工作需要定时更新。(3) 有创操作准入适适用于经过医师执业资格考试，取得中国医师执业证书，执业地点在浙医一院住院医师、主治医师、进修生、外院医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床医师、外籍医师需完成相关审批手续后方可操作。(4) 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或含有该项操作经验医师指导下成功完成35例后提出申请，每次应有对应医师签字。(5) 申请有创检验和诊疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、同意、立案。 经医务同意后该执业医师才许可单独进行有创操作。 (6) 通常情况下，未获独立进行有创检验和诊疗操作资格医师不得单独从事该检验和诊疗操作。(7) 因未按规范实施有创操作或实施后造成不良后果，除按医院对应条款处理外，临时取消实施有创操作资格，重新申请。4、手术资格准入目标：规范和限定各级外科医师对本专科手术操作范围，明确外科医师手术资格和责任。程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任同意后报医务科，由医务科提交医院医疗质控委员会讨论经过后实施。方案：经过浙医一院医疗质控委员会认真讨论，经过了浙一医院基础外科手术分级方案，并要求手术审批权限以下：一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批；毁损性手术、重大特类和新开展手术应由科主任签署意见，报医院审批；开展需卫生行政部门准入许可手术项目应有批文。 各手术科室根据医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要负担责任，并经质控会讨论必需时给暂停手术等处分。 详见手术及高风险有创操作分级和分类管理措施四、 门诊和急诊制度1、门诊工作制度(1)医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊业务技术领导。各科(尤其是内、外、妇科等科)应确定一位主治医师或高年资住院医师帮助科主任领导本科门诊工作。(2)各科室参与门诊工作医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。(3)门诊医护人员应派有一定经验医师、护士担任，实施医师兼管门诊和病房科室，必需安排好人力。(4)对不能确诊疑难重病员、病员两次复诊仍不能确诊者，应立即请上级医师诊视。科主任、主任医师应定时出门诊，处理疑难病例。对一些慢性病员和专科病员，应依据医院具体情况设置专科门诊。(5)主动实施便民、惠民方法。(6)对病员要进行认真检验，简明扼要正确地记载病历。分管门诊主治医师应定时检验门诊医疗质量。(7)门诊检验、放射等多种检验结果，必需做到正确立即。门诊手术应依据条件要求一定手术范围。医师要加强对换药室、诊疗室检验指导，必需时，要亲自操作。(8)门诊各科和住院处及病房应加强联络，方便依据病床使用及病员情况，有计划地收纳病员住院诊疗。(9)加强检诊做好分诊工作，严格实施消毒隔离制度，预防交叉感染。内科应建立传染病诊室。做好疫情汇报。(10)门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽可能简化手续，有计划地安排病员就诊。(11)门诊应常常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。(12)门诊医师要采取疗效好，经济廉价诊疗标准，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员负担。(13)对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。2、资深教授、教授、专科挂牌门诊管理制度（1）资深教授门诊（名医馆）应符合医院要求要求，实施预约挂号及窗口挂号，如遇停诊必需提前一个工作日通知门诊办公室，方便立即通知病人。（2）门诊教授应是临床科室正、副主任医师。晋升高级职称十二个月后医师可提出申请，经科主任同意，由门诊办公室上报主管院领导同意后，确定开诊时间。外院调入本院工作符合条件医师需熟悉三个月后，方可提出申请，科主任及主管院领导同意后开设教授门诊。专科门诊限于临床科室年满3年以上高年资主治医师。（3）各科出诊人员依据医院安排固定时间定时出诊，按时开诊，做到优质服务，限额挂号，确保医疗质量，如临时不能出诊者，必需提前1个工作日通知门诊办公室经同意后停诊。（4）尊重病人意愿，切实做到由病人自行选择一般号、资深教授、教授、专科门诊号，各级人员不得诱导，不得反复挂号。各科不得以任何理由不看一般门诊。（5）门诊办公室负责教授专科门诊工作管理。对违反上述要求，造成投诉纠纷，每次给扣发奖金100300元；数次违反要求，报经主管医院领导同意，可暂停其教授门诊36个月。3、急诊工作制度 (1)急诊范围a、急性外伤。b、各类脏器功效衰竭，多种疾病急性危象，急性传染病。c、发烧达38以上者。d、忽然出现多种疼痛者。e、多种忽然出血、咯血，休克。f、抽搐昏迷。g、耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物。h、口腔、耳鼻喉科多种急性疾患。i、呼吸困难。j、多种中毒、淹溺、触电、自缢。k、急性泌尿系疾患。l、妇科多种急症。m、急性过敏性疾患。n、其它急危病症。(2)急诊工作制度：a、坚持首诊负责制：各科值班医师须服从急诊预检安排，实施首诊负责制。不准推诿病人，急诊室应和各临床科室多协商，联络，不停提升预检水平。b、各科必需确保急诊第一线力量：参与急诊第线值班医务人员必需持有上岗证。参与急诊值班资格，临床科室：取得住院医师职称，从事本专业工作十二个月以上；医技科室：取得士级职称，从事本专业工作十二个月以上；若安排进修人员值班，除符合以上条件外，须在本院工作三个月以上，并进行上岗前培训，经过业务考评和医院规章制度考评合格后经科主任同意报医务科发给“急诊上岗”证方可参与急诊值班。(3)内、外科固定在急诊室值班人员不得随便离岗，其它各科值班人员应保持值班通讯工具二十四小时内通畅（若发觉有故障，必需第一时间通知院办处理），接到急诊室电话后15分钟内抵达急诊室处理急诊。各科值班者标准受骗日不得参与择期手术。(4)遇有包含多科多发伤病人由急诊科主持抢救，其它各科主动配合抢救，病人经首诊科室诊治后若需请她科会诊，须经本科上级医师会诊后方能提出(紧急情况例外)，各会诊科室必需严格实施会诊制度，由本院高年资主治医师以上级她人员医师参与会诊(紧急情况例外)。会诊意见需具体统计。(5)急诊科亦负担重危抢救组织和协调职能，在紧急情况下，依据病情需要，急诊科有权越级呼叫各科当日值班最高唤医师参与会诊和抢救，各科值班医师不得无故推诿，不然追究当事者医疗责任。(6)急诊病人是否留观，由各科急诊值班医师决定，任何人不得借故推诿。对急诊留观病人，首诊科室必需严格查房制，所包含各科均应主动巡视病人，立即和首诊科室联络，并作好统计及交接班工作。(7)对疑难、危重急诊病人，急诊值班医师必需立即呼叫当日值班最高唤医师来现场指导，帮助抢救。对在抢救过程中擅做主张、不请示、不实施上级医师医嘱或上级医师对下级医师请示漠不关心，草率从事造成不良后果者，要追究当事人责任。(8)凡遇有包含多科急诊收治，标准上由对其生命威胁最大疾病主管科室收治，若有急诊，由急诊科(必需时医务科)统一协商处理。(9)各科室收治病人必需严格掌握急诊病人优先收治标准，绝不许可片面强调专业对口，变相推诿病人。(10)各临床科室应主动做好急诊抢救室、观察室内急诊病员疏散工作，急诊暂留观病人超出二十四小时，须书写留观病历；值班医师必需在交班前完成留观病历。各科统计必需具体、完整。(11)对昏迷、复合外伤等危重病人在必需作特殊检验时(拍片、CT、MRI、B超等)一定要有医护人员陪送。同时言明可能出现危险或意外。(12)各科值班最高一级医师，必需定时巡视留观及抢救病员，对本科急诊重病员病情，做到心中有数，并立即、正确做出处理。(13)各医技科室必需亲密配合临床做好急诊抢救工作，不得私自离岗，无故推诿，遇特殊情况必需立即赴抢救现场，采集检验标本，不然将追究值班者、当事人责任。(14)绿色通道由急诊科组织实施，相关科室必需主动配合。(15)急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，确保随时可用。由专员管理，放置固定位置，便于使用，常常检验，立即补充、更新、修理和消毒。五、 处方规范制度1、处方制度按卫生部处方管理措施实施(1)经本院注册执业医师含有药品处方权，但麻醉药品处方权需经过培训考评并立案；其它医技科室各级医师、医务科和业务院长依据她们所从事专业需要，确定其有对应医疗职称药品处方权。含有处方权各级医师要经医务科同意立案并将本人之签字或印模留样于医务科、门办和药剂科。医师调离本院时到医务科办手续，医务科通知门办和药房注销其在本院处方权。(2)各医师对自己图章妥为保管，一旦遗失应立即和医务科联络并通知药房，不然一旦遗失医师章出现在伪造处方上时，在未查出伪造者前，由该医师负责并赔偿由此产生经济损失。 2、剧毒、麻醉、精神药品管理制度(1)严格根据中国药品管理法要求，加强对剧毒、麻醉、精神药品管理。(2)使用剧毒药品必需建立健全保管、验收、领发、查对等制度，严防错发，严禁和其它药品混杂。做到专柜加锁、专员保管。调配处方时，必需认真负责，计量正确，实施处方一次有效，取药后处方保留二年备查。(3)麻醉药品只限用于医疗、教学和科研需要。教学、科研所用麻醉药品，统一由院药剂科购置后发放给使用单位。麻醉药品管理，做到“五专”即专员负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。处方保留三年备查。(4)医生应该依据医疗需要，合理使用精神药品，严禁滥用。处方应该留存二年备查。(5)剧毒、麻醉、精神药品采购，保管均由医院药剂科按相关要求实施。医院保卫部门负责监督，并定时检验。六、 医嘱制度严格按浙江省病历书写规范医嘱书写及管理相关要求：1、凡用于病员各类药品和各项检验、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱统计单”。2、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，通常应在早晨10点前下达完成。转抄和整理医嘱必需正确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、实施和取消医嘱必需署名，并注明时间。3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱统计单”和各项实施单(卡)上。对可疑医嘱，应查清后再实施。除抢救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可实施，事后医师要立即正确地补记医嘱。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每七天由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发觉有错误，应立即汇报医师更正。5、医嘱要按时实施，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。7、凡需下一班护士实施临时医嘱，要交接清楚。8、医师因故临时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好统计，并立即向医师汇报，补记医嘱。9、对长久住院病员，每个月应整理医嘱