护理管理急诊科.docx

阿坝州人民医院急诊科护理工作制度职责目 录第一章 护理工作制度第一节 护理行政管理制度一、护士注册、执业管理制度二、护理投诉管理制度三、患者身份识别制度四、关键流程的患者识别措施五、关键流程患者交接登记及身份识别措施六、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度及措施（试行）七、保护病人隐私制度与措施八、临床路径和单病种护理质量控制制度（试行）第二节 护理核心制度一、护理质量管理制度二、查对制度三、分级护理制度四、抢救工作制度五、护理安全管理制度六、护理交接班制度七、给药制度八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度十、护理查房制度十一、护理会诊制度、人员资质要求及流程十二、护理病例讨论制度十三、消毒灭菌隔离制度十四、护理不良事件管理制度十五、护理新业务、新技术准入制度十六、安全输血制度第三节 护理业务工作制度一、护理业务工作制度二、患者入院、出院、转科制度三、患者安全转运制度四、饮食管理制度五、病房对光敏感药物管理规定六、病房护理管理工作制度七、病房物品管理制度八、病房药品管理制度九、观察和处置患者用药与治疗反应的制度十、用药后观察制度十一、安全用药管理制度十二、治疗室工作制度十三、换药室工作制度十四、注射室工作制度十五、一次性医疗用品使用管理制度十六、操作安全制度十七、术前患者访视制度十八、患者健康教育制度第四节 护理质量、安全管理制度一、护理质量持续改进方案二、护理风险防范措施三、重要护理操作告知制度四、手术部位确认标识制度五、危重病人报告制度六、纠纷病历管理制度七、质量监控制度八、医务人员职业安全防范制度九、患者管路滑脱预防及报告制度十、用药错误防范措施十一、跌倒、坠床管理制度十二、跌倒防范措施十三、坠床的防护措施十四、跌倒/坠床护理质量管理与持续质量改进十五、压疮风险评估与报告制度十六、压疮诊疗与护理规范十七、使用约束带病人护理管理制度十八、重点护理环节应急管理制度十九、急救仪器设备调配制度二十、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度二十一、医用冰箱管理制度二十二、静脉用药调配与使用操作规范二十三、围手术期护理评估制度二十四、围手术期护理应急预案（试行）二十五、危重病人安全管理措施二十六、危重病人护理风险的防范措施第五节 急诊科护理管理一、急诊科工作制度（一）、急诊科工作制度（二）急诊科交接班制度（三）急诊分诊制度（四）急诊科不良事件报告制度（五）抢救室工作制度（六）急诊科清创缝合室工作制度（七）急诊科观察室工作制度（八）急诊护理工作制度（九）急诊科查对制度（十）急诊科治疗室工作制度（十一）急诊科护士治疗制度（十二）急诊科查房制度（十三）急诊科医嘱制度（十四）急救人员培训考核制度（十五）急诊科消毒管理制度（十六）急诊科抢救药品管理制度（十七）急诊科抢救设备管理制度（十八）急诊安全管理制度（十九）急诊科管理制度（二十）急诊科护理工作制度（二十一）EICU管理制度（二十二）急诊重大抢救及特殊事件报告处理制度（二十三）急诊医疗纠纷、差错和事故处理制度（二十四）急诊登记制度（二十五）急诊请示汇报制度（二十六）急诊中心输液室工作制度（二十七）急诊留观室工作制度（二十八）急诊隔离输液室管理制度（二十九）急诊中心输液室感染管理制度（三十）急诊科感染管理制度院前急救工作制度（一）院前急救工作制度（二）急救范围（三）急救医务人员值班制度（四）医护人员随车抢救病人的有关规定（五）现场抢救、途中监护制度（六）院前急救交接班制度（七）无主急诊抢救病例登记报告及管理制度（八）院前急救值班护士工作制度（九）急危重症患者抢救协调机制（十）急诊抢救患者优先住院制度（十一）急诊重大事件现场救护报告制度（十二）涉及法律问题伤病员处理工作制度岗位职责（一）急诊科重点班护士岗位职责（二）急诊科治疗护士岗位职责（三）急诊科出诊班护士岗位职责（四）急诊科出诊班护士岗位职责（五）急诊科夜班护士岗位职责（前、后夜班）第二章 护理人力资源管理第一节 各类护理人员职责一、病区护士长职责二、副主任护师职责 三、主管护师职责 四、护师职责 五、护士职责 六、带教老师岗位职责第一章、护理工作、制度第一节 护理行政管理制度一、护士注册、执业管理制度（1）严格按照中华人民共和国护士管理办法执行护士注册、执业管理。（2）凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。（3）必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。（4）在岗护士的执业注册必须在有效期内。（5）护士执业注册必须是在本地注册。外来护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。（6）护理进修人员必须具有护士执业资格，来院进修学习需有效执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。（7）护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。（8）护士注册管理1、护士首次注册每年一次按规定办理：（1）具有中等职业学校、高等学校普通全日制3年以上的护理、助产专业学历证书，在本院从事护理工作。（2）参加国家卫生主管部门组织的护士执业资格考试成绩合格。（3）身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。护士再注册每5年一次按规定办理：（1）从事护理工作的注册护士。（2）自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。（3）认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格。 二、护理投诉管理制度1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。2、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。3、护理部设有护理投诉登记本，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。4、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。5、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育。（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。6、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。7、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。三、患者身份识别制度1.各类患者身份识别码规定11 门急诊患者门急诊患者使用患者姓名、就诊卡号作为患者识别码。患者性别、年龄、住址等信息包括在患者的就诊卡中，用来做为患者的辅助识别码。1.2 住院患者患者姓名和住院号作为患者身份识别码。住院患者均佩戴手腕带，并在手腕带上标注患者姓名、住院号、科室、床号等，并以患者姓名和住院号作为患者身份识别码。1.5 无名患者无名氏/昏迷患者/弃婴等无法确认身份的患者，由首次接诊的医务人员命名，命名为无名氏1、2、3等，以无名氏1（或2、3）、性别和病历号作为身份识别码，并佩戴腕带。2. 正确识别患者的方法2.1对患者进行治疗、给药、标本采集、输血或血制品、侵入性操作、手术、患者转交接时均应进行身份识别。执行者要询问病人“请问您叫什么名字？”，病人回答后，核对病历/执行单上的名字正确并大声读出,请病人确认；然后请病人念出其手腕带上的住院号，执行者核对正确并复述执行单上的住院号，病人确认正确方可执行。2.2 对无法交流沟通患者的身份识别有代理人在场时，请在场的代理人陈述患者的姓名，然后核对辨识工具中的住院号。无代理人在场时，严格核对腕带、各种治疗单等辨识工具上面的姓名和住院号，确保正确的操作给至正确的病人。2.3 对拒绝佩戴腕带患者的身份识别对于不配合佩戴腕带的患者，医护人员需加强教育，使其佩戴。如在诊疗操作前，发现患者未佩戴腕带，由医护人员与患者和/或患者代理人核对无误后予以佩戴，而后再进行诊疗操作。3. 对新入职人员、进修、实习人员等进行患者身份识别制度培训，使每一位员工均能充分认识执行该项制度的重要性并掌握正确识别患者的方法。4. 医务科、护理部质控人员及管理人员在进行医疗护理质量控制过程中应检查各级医护人员正确使用患者标识码落实执行情况。5. 工作中避免出现一人多卡情况，到门、急诊就诊前凭患者身份证或户口本只能提供办理一个就诊卡。四、关键流程的患者识别措施 1.急诊与病房，与手术室，与ICU之间流程中，以患者姓名，腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对，填写病人交接记录单。二.关键科室患者交接流程急诊，病房，手术室，ICU相互之间病人的交接要严格流程，危重病人的交接，要确保绿色通道畅通安全交接。1.交接病人前，首先由转出科室通知转入科室做好交接准备，危重病人要做好抢救人员，器械及药品的准备工作。2.交接流程中患者必需由医务人员专人护送，病情较重必须进行密切监护。3.患者送至科室，医生进行交接，核对病人资料，病情，注意事项等，护士须检查患者各项生命体征，密切观察病情变化，及时报告医生，以便及时进行处理，并填写病人交接记录单。五、关键流程患者交接登记及身份识别措施急诊、病房、手术室、ICU、产房之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：(一)门诊/急诊与手术室、ICU、病房之间转运：1.凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，护送病人做必需的检查。2.对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等需急诊手术的病人在抢救同时需做好术前准备，通知手术医生接病人，必要时护送到手术室。3.手术医生接病人时，急诊医生应向手术医生做好交接班工作，如：病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各种管道通畅等情况，并在留观病历上做好记录。手术护士应再次核对病人资料。4.需立即送ICU的病人，电话告知ICU做好相关准备工作，协助办理入院手续并护送到ICU。急诊科医护人员和ICU医护人员进行交接班，核查病人资料、病情、注意事项等，ICU护士必须检查病人各项生命体征、密切观察病情变化，如有异常及时报告医生进行处理。5.护送病人时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及其它各管道通畅，对外伤骨折病人注意保持体位，减少痛苦。6.送入病房后，急诊科医护人员应向病房医护人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况以及皮肤状况等。急诊科护士填写专科交接记录，转入科室护士核对后签字确认。7.传染病人按相关管理规范进行处置。（六）外院及乡镇医院与急诊科患者转接流程：外院或乡镇医院转入我院病人，白天通知医务科，节假日及夜间转院通知总值班。总值班通知急诊科患者转诊信息，急诊科做好人员物资技术准备，患者到达急诊科，预检分诊护士紧急评估患者，初步完成患者身份识别，根据患者病情轻重分流程进行：（1）轻症急诊患者：外院或乡镇医院医护人员在外院转急诊科登记登记患者信息，指导家属登记患者信息，按预检分诊护士评估结果，指导轻症患者急诊科相应区域就诊，外院/乡镇医院医护人员与急诊科医护床旁交接病情，转接完成。（2）重点病种/危重症患者：预检分诊护士陪同护送危重患者进入抢救区（先抢救后挂号），通知抢救区首诊医护人员启动绿色通道程序（检验、影像、后勤等部门做好准备），外院/乡镇医院医护人员与我科首诊医护床旁交接病情，确认身份识别，外院/乡镇医院转入病人由急诊科书写急诊病历，登记患者信息，转接完成。六、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度及措施（试行）尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）食堂应给患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰具体措施(一)对待患者不分民族、职业、外貌、地位、财产状况、都应一视同仁，认真履行告知义务，充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。(二)患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。(三)医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。(四)当有少数民族患者入院时，责任护士应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并通知医院食堂根据患者的需求为患者准备相应的饮食。(五)医院定期进行相关内容培训，作为职工岗前培训的一项内容。(六)医院定期开展检查活动，对发现的问题进行整改。七、保护病人隐私制度与措施为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：一、制度 医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。4、严格执行执业医师法第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；护士管理办法第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。二、措施 为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：1、了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。2医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。3工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。4对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。5对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。6危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。7为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。8住院病室要尽量做到男、女患者分开。9医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。10对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。11除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。 八、临床路径和单病种护理质量控制制度（试行）1.护理部对各科室进行培养，掌握有关临床路径理论方法。2.科室负责责任护士向患者和家属介绍临床路径实施的步骤和方法，已取得配合。3.科室护士根据临床路径表完成活动，饮食、护理、监测及出院指导。4.护士长协调好医患、护患、医护之接的关系。5.各科护士发现变异情况及时通知医师。6.各科室责任护士协助医生做好出院前的患者满意度调查7.护士长监督每日进程，保证路径的实施，保持病历完整性。第二节 护理核心制度一、护理质量管理制度1护理质量与安全管理委员会根据医院的总体规划，结合护理工作的特点和重点，讨论、制定全院护理质量管理工作计划及措施，并督促计划的实施。2定期组织质量管理委员会成员会议，分析、研究护理质量中存在的问题，提出改进措施，并督促及时加以改进。3及时修改各种质量控制标准，使标准客观、合理。4. 护理部专职质控人员、护理质量管理委员会成员、其他护士长及护理部干事共同参与护理质量检查。5为了加强各科室护理质量管理工作，各科室设质控小组，按护理部“护理质量评价标准”对本科室护理质量进行检查、分析，对存在的问题及时整改。6护理质量管理方法6.1 自查：各科组织质控小组，每月按护理部制定的“护理质量评价标准”逐项自查自评，并将自查的原始资料完整保存，每月进行质量讲评。6.2 督查：护理部按“护理质量评价标准”每月对各科室护理质量进行单项检查，每季度对全院各科室进行逐项检查、总结、汇报。6.3 抽查：护理部、大科护士长对各科室护理质量进行定期或不定期抽查，对发现的问题及时反馈，与科室护士长一起商讨改进措施。6.4 夜查房：护理部组织护士长对全院各科室危重患者护理、无菌管理、文件书写、陪伴及夜班护理工作等情况进行检查、记录，必要时协助各科室解决突发事件。6.5 应用质量管理工具（检查表、鱼骨图、控制图、根因分析、直方图、等）及PDCA循环对质量控制中出现的问题进行分析，提出改进措施，持续改进。 二、查对制度一、医嘱查对制度1、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。4、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。5、重整医嘱单后，必须经第二人查对，重整者要签全名。6、护士长组织每周大查对医嘱一次，并做好记录。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度，（处置前、处置中、处置后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏者应在床头作明显标记；使用毒麻、精神药物时要反复核对，用后保留安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。6、晨间输液需经三班查对，输液时再查对一遍后方可操作。更换液体时要注明更换药物名称、时间、输液完毕由查对者签全名。三、输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕。2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号、血型与血量。4、输血前配血报告必须经两人核对无误，并签全名后方可执行。输血时要注意观察，保证安全。5、输血完毕后，应保留血袋24小时，以备必要时检验。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病人床前再查对一次。五、手术查对制度1、进行手术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药。2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3、查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。核对者签全名。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。【特级护理】病情依据一、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二、各种复杂或者大手术后及重症监护患者；三、严重创伤或大面积烧伤的患者；四、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；五、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者等；护理要求一、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。二、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。 三、 做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。四、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。五、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位 ：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。六、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。七、严格执行危重患者床旁交接班。八、履行告知义务，尊重患者知情权。九、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【一级护理】病情依据一、病情趋于稳定的重症患者；二、各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三、生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；四、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求一、每小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，定时测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。五、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。六、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【二级护理】病情依据一、病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；二、年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求一、每2小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、根据患者病情需要，提供专科护理。五、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。六、协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导及功能指导。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【三级护理】 病情依据一、生活完全自理且病情稳定的患者；二、生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求一、每3小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行治疗及用药。四、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。五、提供护理相关的健康指导及功能锻炼。六、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。 四、抢救工作制度（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。五、护理安全管理制度(1）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。(2)建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。(3)制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训各级护理人员知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。(4)制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。(5)组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。(6)认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。(7)严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品专人、专柜、双锁保管，做好标志、交接及登记;高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等)专人、专柜。(8)急救器材、药品齐备完好，做到四定三无二及时一专。(9)落实四防措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。(10)严格执行各项规章制度和护理操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。(11)对危重、昏迷、瘫瘓、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，防止意外发生。(12)采用多种形式对患者和家属开展安全知识宣教。六、护理交接班制度（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。（四）白班交班报告由抄写护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。（五）交接班的要求。1、交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理用后物品。为下一班做好物品准备，方便下一班工作。2、每班必须按时交接班。接班者提前5-10分钟到病房，了解分管患者的病情。3、在接班护士尚未接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品、药品等不相符时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班护士负责处理。（六）交接班内容 ：1、患者概况：当日住院患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、死亡人数。2、重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状和体征;手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等；危重症患者的生命体征、病情变化及与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤情况；死亡患者的抢救经过、死亡时间。3、特殊检查和治疗：已完成特殊检查、治疗的患者的病情；准备进行特殊检查、治疗的患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。4、护理要点：针对患者的病情和需要，交清病情和治疗过程中的观察重点、护理并发症防范措施落实情况以及实施治疗和护理的效果。5、物品清点：交接班者当面清点必查药品和物品，若有误应及时核查。6、床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管道、特殊治疗及专科护理的执行情况。7、医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，进行交接。8、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。（七）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期就交班内容进行提问。（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需要传达会议精神或小讲课，也应在30分钟内完成。七、给药制度 （一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（三）严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 八、护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）保持护理文书的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。（五）护理文书的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。（六）护理文书应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，出院后送病案科管理；病房交班报告本由病房保存，期限2年；医嘱执行单由病房保存，期限2年。（七）病房护士长负责护理文书的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均需按照管理要求严格执行。（八）运行病历定点存放，各种护理文书按规定放置，记录和使用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（九）病人及家属不能私自翻阅护理文书，不得擅自将护理文书带出病房。因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员送至相关部门。（十）患者转科、出院或死亡时，由值班护士按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科保管。（十一）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。（十二）病人及家属提出分封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属 护理记录书写制度一、护理记录的一般要求：1、遵循客观、真实、准确、及时、规范的记录原则，严禁涂改、伪造。2、语句通顺，表达准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、新入院患者护理记录单（首页）应在入院后本班内完成。4、对压疮、坠床、跌倒的高危患者，应有风险评估记录。5、转科时有识别患者身份、交接班记录。6、注意用药过程中的患者的反应并记录。7、记录中注意体现专科特色。8、接受科室评估进修护士胜任本专业工作能力，确认是否独立书写护理记录。二、病重（病危）患者护理记录书写要求1、及时进行病重（病危）患者护理记录，记录时间应具体到分钟。2、记录内容包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、专科病情等观察情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的治疗、护理措施及效果。3、严密观察病情，并作好记录；病情有变化，随时记录。4、根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。5、因抢救急危患者，未能及时书写危重患者护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记（本班内），并加以注明。三、手术患者记录1、大手术患者应有术前评估记录。2、术后患者回病房时应重点记录麻醉方式、手术方式、回病房时间、患者返回病室的状况，包括意识、生命体征、伤口情况、引流情况等。3、术后记录频率：安置心电监护的患者至少应每2小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情有变化时应随时记录。未安置心电监护的患者应根据患者病情、医嘱、以及护理级别进行记录。四、其他1、本次入院首次使用化疗药时需全面记录患者及用药情况。2、输血时需记录：输血的时间、血液成分、量及血型；输血前与输血有关的用药情况，输血前、输血中、后有无输血反应及其处理情况及生命体征记录。3、医嘱要求护士测量的项目，应逐次测量并记录。4、专科特殊记录按各专科护理记录单项目填写。如手术室护理记录单、血透记录单等。体温单书写制度一、一般要求页面整洁，字迹清楚、无涂改；体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录；满页打印。二、按要求填写表内各项（一）手术术后日数从手术后第一天计数，依次至14天止；若在14天内行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（二） 外出与拒测等特殊情况 患者临时外出，如检查、散步等回病房后，要补测T、P、R并在就近栏内绘制，在当班下班的患者仍未回病房，方可在体温单上呼吸15次以下竖写“外出”；若患者拒绝测量T、P、R，也在呼吸15次以下竖写“拒测”；“外出” “拒测”后测量绘制的第一次体温、呼吸、脉搏均不与上一次连线。（三） 大便次数每24小时记录一次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：0/E表示灌肠后无排便；1/E表示灌肠后大便1次；“”表示大便失禁及人工肛门。（四） 出入量：应当将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，以毫升（ml）为单位。（五） 血压、体重应常规或按医嘱测量并记录。入院当天应有血压（mmHg）、体重（kg），入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。住院期间每周至少应有一次血压和体重的记录。（六） 40C横线以上填写内容:入院、出院、转科、手术、分娩、死亡具体时间（手术除外），时间用汉语数字表示，转科时间由转入科室填写。使用HIS，护士选择相应的时间、相应事件进行填写后系统自动生成该项内容。（七） 体温标识1、入院后三日内、手术后三日内，每天至少测量四次T/P/R并录入；体温37.5C，每天至少测量四次T/P/R至正常后三日改常规监测；体温39C时应每4小时测量一次T/P/R