建设项目环境影响评价文件未批已建成纳入常态化管理申请表.doc

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建设项目环境影响评价文件未批已建成
纳入常态化管理申请表
（试行）

项 目 名 称:

建 设 单 位: （盖章）

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建设项目环境影响评价文件未批已建成
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（试行）

项 目 名 称:

建 设 单 位: （盖章）

申请日期: 年 月 日
xxxxxx环境保护局制
说 明

1.本申请表一、表二由建设单位在申请认定前填写。
2.表三由负责认定的环境保护主管部门填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.本申请表一式叁份，认定部门、环境监察部门、建设单位各执一份。
表一 建设项目基本情况
建设项目名称

建设地点

法定代表人

建设规模及范围

通讯地地址

联系人、联系电话、传真

邮 政 编 码

建设项目性质（新建、改扩建、技改）

行业类别

工程实际总投资（万元）

环保投资（万元）

项目建设开工日期

建设项目投入（试运行）日期

原材料及年耗量

辅材料及年耗量

主体工程

辅助工程

公用工程

环保工程及处理效率

储运工程

办公室及生活设施

环境监测单位

环境监察单位

表二 环境保护执行情况

环境保护措施执行情况
备 注
水污染防治设施及污染物达标情况

废气污染防治设施及达标情况

固体废物污染防治设施及达标情况

噪声污染防治设施及达标情况

生态治理及恢复措施及效果

表三 环境保护主管部门意见
常态化管理认定意见：

经办人： 年 月 日

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