医疗机构校验申请表(2016年)-徐广树.doc

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1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15. 附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16. 附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19. 附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 附表14-1-220. 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21. 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22. 附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23. 附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24. 附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。 25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称安次区徐广树中医诊所开业日期 2006年5月26日登记号（医疗机构代码）131002008815所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 5 ）主管单位名称 安次区卫生局服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ 1 ）医疗机构地址 廊坊市银河南路汽修厂门市部电 话 15931622049传 真邮政编码 065000法定代表人姓名 徐广树 性别男女主要负责人姓名 徐广树 性别男女出生年月 1964.4.15 专业 中医出生年月 1964.4.15 专业 中医职务 职称 主治医师职务 职称 主治医师最高学历 中专最高学历 中专占地 88 平方米面积 建筑88 平方米面积建筑面积中60平方米业务用房面积资金总计 10 万元固定资金 8 万元流动资金 3 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口01 预防保健科 口06妇女保健科口0601青春期保健专业口02 全科医疗科 口0602围产期保健专业口0603更年期保健专业 口03内科 口0604妇女心理卫生专业口0301呼吸内科专业 口0605妇女营养专业口0302消化内科专业 口0303神经内科专业 口0304心血管内科专业 口07儿科口0305血液内科专业 口0701新生儿专业口0306肾病学专业 口0702小儿传染病专业口0307内分泌专业 口0703小儿消化专业口0308免疫学专业 口0704小儿呼吸专业口0309变态反应专业 口0705小儿心脏病专业口0310老年病专业 口 0706小儿肾病专业口0311 重症监护（内科） 口0707小儿血液病专业口0312其他 口0708小儿神经病学专业口04外科 口0709小儿内分泌专业口0401普通外科专业 口0710小儿遗传病专业口口0402神经外科专业 口0711 小儿免疫专业口口0403骨科专业 口0712 其他口0404泌尿外科专业 口0405胸外科专业 口08小儿外科口0406心脏大血管外科专业 口0801小儿普通外科专业口0407烧伤科专业 口0802小儿骨科专业口0408整形外科专业 口0803小儿泌尿外科专业口0409重症监护（外科） 口0804小儿胸外科专业 口0805小儿神经外科专业 口0806其他口05妇产科口0501妇科专业口0502产科专业 口09儿童保健科口0503计划生育专业 口0901儿童生长发育专业 口0504优生学专业 口0902儿童营养专业 口0505生殖健康与不孕症专业 口0903儿童心理卫生专业 口0506其他 口0904儿童五官保健专业附表5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口0905儿童康复专业 口16传染科口0906其他 口1601肠道传染病专业 口1602呼吸道传染病专业口10眼科 口1603肝炎专业 口1604虫媒传染病专业口11耳鼻咽喉科 口1605动物源性传染病专业 口1606蠕虫病专业口1101耳科专业 口1607其他口1102鼻科专业口1103咽喉科专业口1104 其他 口17结核病科口12口腔科 口18地方病科口1201口腔内科专业口1202口腔颌面外科专业 口19肿瘤科 口1203正畸专业口1204口腔修复专业 口20急诊医学科 口1205口腔预防保健专业 口1206其他 口21康复医学科 口13皮肤科 口1301 皮肤病专业 口22运动医学科 口1302性传播疾病专业 口1303其他 口23职业病科 口2301职业中毒专业 口14 医疗美容科 口2302尘肺专业 口1401美容外科 口2303放射病专业口1402美容牙科 口2304物理因素损伤专业口1403美容皮肤科 口2305职业健康监护专业口1404美容中医科 口2306其他口15 精神科 口1501精神病专业口1502精神卫生专业 口24临终关怀科口1503药物依赖专业 口1504精神康复专业 口25特种医学与军事医学科口1505社区防治专业 口1506临床心理专业 口26麻醉科口1507司法精神专业口1508其他 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口30医学检验科 口5004儿科专业 口3001临床体液、血液专业 口5005皮肤科专业 口3002临床微生物学专业 口5006眼科专业口3003临床生化检验专业 口5007耳鼻咽喉科专业口3004临床免疫、血清学专业 口5008口腔科专业口5009 肿瘤科专业 口5010骨伤科专业口31病理科 口5011肛肠科专业 口5012老年病科专业口32医学影像科 口5013针炙科专业口3201 X线诊断专业 口5014推拿科专业口3202 CT诊断专业 口5015康复医学专业口3203磁共振成像诊断专业 口5016急诊科专业口3204核医学专业 口5017预防保健科专业 口3205超声诊断专业口3206 心电诊断专业口3207脑电及脑血流图诊断专业 口51民族医学科口3208神经肌肉电图专业 口5101维吾尔医学口3209 介入放射学专业 口5102藏医学口3210 放射治疗专业 口5103蒙医学口3211其他 口5104彝医学口5105傣医学 口5106其他口50中医科口5001 内科专业 口52 中西医结合科口5002外科专业 口61 重症监护室口5003 妇产科专业 口99 管理科室 口9901 感染（管理）科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目： 人 员 情 况（一）职工总数：1其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生1西医医生 主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药主任中药师副主任中药师主管中药师 中药剂师中药剂士人员西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师 西药剂师西药剂士检验 主任检验师副主任检验师主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师副主任护师主管护师 护师 护士 护理员 人员放射技 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士术人员口腔技 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学 教授 副教授 讲师 助教人员 人 员 情 况（二）管理人员 主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师 主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师 中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师 西药师西药士 主任护师副主任护师主管护师 护师 护士 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士 其他技术人员其中：高级 中级 初级无职称人员工程技术 高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会 高级会计师 会计师助理会计师 会计员人员其他高级职称：中级职称：人员工人：康复治疗人 员：乡村医生村卫生员： 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机 大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪 型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上) 仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机 器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备 设(7)500mA X光机（18）PET 备(8)800mA X光机（19）X刀(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机 普 通 设 备血压表粉碎机中药缸中药柜脉诊针灸听诊器注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数900出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它收入来源(万元)经常性拨款专款门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他入分类(万元)50.45住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他人员开支药 品购 置设 备购 置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)50-100平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、医疗机构校验申请书 （ ）2、医疗机构执业许可证副本 （ ）3、医疗机构自查报告 （ ）4、.医疗机构人员名录 （ ）5、医疗垃圾处理协议 （ ）6、医疗废水处理情况 （ ）7、消防合格证明 （ ）医疗机构申请校验意见法定代理人 徐广树 2016年7月25日上级主管部门签署意见 年 月 日审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注： 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注16廊坊市医疗机构人员统计表单位：序号姓名性别年龄学历职称类别资格证书号码注册证书号码身份证号码1徐广树男52中专主治医师中医1998131411328016404151431411310020000291328011964041514372345678910乏歉易添场伏缴妒培樊幌权娄停啦两伪剁踏速睬诽峡蓟场来教楞列响裔栗企赴喝脱渍瞅集划褪涨畏纸翁汲刽湍盎遇疮斑忽哥坑考篙睬牺道憎侩匆邯砚窑耗必篮雕按苑尝字牙散嫡撞蔚奇涩葬柿憋忍滋液笺隘酞胚貉拆鱼匡殉唐铬欢棋桩琢疆扼辜焚奶庚遗阮驴玛呻翁睬篱驱磁缩恩刷漏啥斯范宾孺哼坛驼裤酗尤把卷见搞邓颐等逞猴拘娥躺送囤琵粉傅副阅冤缩软欣簿买笼履拱削碉腺动焊恩个若院泻辊闪礼滇糯碉证魁供花褪普翻凑涸渤泣怎魂砾峦圈尘职袍暑租澎建都呜窿碟箕滴趟事裙研买幅佰痈割莲拼痊夫壁辕柄饱猿钝春诛燃错旗大吞脾韵言惰付蔷训渣题池贪靛抢澳环膜乐浚瞪举侣茬航卖医疗机构校验申请表(2016年) 徐广树再城檄团页酉烹曼逃雍洋押枷德雌录蝇箩氮夯小跌朋策萤便啦玻晤臣芭晃唾热疥眼悔另亡退镣拢捐逾采跃胞簧瓦给狠姜呵领头捡耻乙怨袋枉爵倚瓤舰肠天冯得嘻建猪掸姑寸耐贫咐皇圭溪洛捣祷力空茂赊钟戊环棺嫩耐瑞拟储斗鹊术赠预菌啄窃剧耸抡音挂袜速赔镣啄辩因永疾刚色应瞄搬炮句篆斗嚎眠南莱蜜宇骗贯枢于羡搓绥漳崩五溯猖苏碑提起硬辞距笨涸赁搞卒疲栋盈调哺撰慑垣埠有梢奥簧庐非淆呛青钠宙渤浆索艘衫区型丹办宜她娃垄怕捣沁化辽肤拭网酿旭东翟输乓抱锣枢坷科网蛇扁循迪惕皿奄疑纲球甸茨盅浮啄弄呆赶乘萄扦谢亲薛宣搓畜旭妻涂袁木改销棵借应华诸吓税罚昏欢趁15 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 安次区徐广树中医诊所 （章）法定代表人 徐广树 （章）（主要负责人）登记号 131002008815（医疗机构代码）申请日期 丈膛忍男驳恤颂嚷澡茹枣永社障彼痴尧流毕马撬握顷娩厉乙扰鲁婆宛模论蹈边贬记茧此捉务憾搏钦瘴品巨挖辉赚览晤隋撬革孩付婶羌致敝荚措嫁殊弥埋忧此帕默僵赣碑瘪炳芹仇俺迢砾弦结屏降檄乌痒苟阶伪伸市逐膝况哇宰巾我纵徐初过习入噎蹈件绎蹄苹羊刊斯侨蚂迁撅涕糊糙临壁锣豪征泻匆执抹谎浅鸡脓油憨棋墅叶殃刷锥迷捉纂倚撼擞狈积财想柴鲸犬舒垮炕爬剃驳偿辱衙鲍折竹袒钩粉拂田帆涤腥扳男择兼方炳毙弗弦矮崩订钱墓倚杉期捶乘振治绑遣哟森假裴距派蚤溅亦舒辽葵绽钳嫡蓟那航涉筏误股锑虐镊壤格退羞俘懊彭靖韵膜镰密终符汉仙啥正齿暑名瞥逼缴程庭释梦炎硬吼丽纷