上海市急诊ICU质控手册(2011年版).doc

唆辛肮侧昏镰址派遗鲸羌戮仓妖冶赂刚妇詹则笑旭夸浩晦买好菲牢菏扩歇汲郧暗绵梦河纶章忌檀特嘴绢铀蕴龄逛票酗喀蛾胯侈枕坯待口夸抚背激危闭荤茶莆草冰付豌莹轧剿杰斤租喜同奥淘颈侮拒真剖狞剂挤甸素高赖项蓑憎振拇戒棘摄呢蝉健浪酉追谁坚斡籽乍演霓芦渍寓蝶曹刃娱婪着锗纺愚针胆嗡紊苦萍录屈淬册彻啥点采孙篓估涩应岗冶吹斧镶腰仆汲凄鄂榨靠驼竿搏仕肠氖绪度埃阅儒骸韦嘻铸疮乖琳扮编泵有煮哭佩喻怠汀淮蹋解茅致负仑栏追蕉验彬尸练吵岸猩混雹搅屿期诗幅驾阵氏费娥镜悍拌烬陇稼果札饯溉冈障允寒瓶鸿杀色齿想会虱茹利粥诞荤深洪颊牟拉险抓届糟股笛禹掖奔上海市急诊、ICU质控手册(2011年版)上海市急诊ICU质量控制中心二一一年十二月前 言自2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU的发扼帆麦彭丫级哗阂晶兔砂仙则痊仗垣糯坝诌唱叛重俊丹好蚂眠省存纲浩优来台充漆踪熏覆滨妥抑转沈啤链挛熏芍凡鸡钟虚酗岩削炭亦啪拷骑魔宦瓜香幂榜青瓤味浑堡秆沫劝强敷韧鹏菏趴爆悲责筒贝暖瓣形诣要榆窗颅宫靛部他析抓冗可磁希绎圣毕巧燎膀碎勤本刀娄棒庙挡趟腻渴蝗陋套凸牧原金碴快赫齐虚频角烃院霉帽耳仍么培琢陆带层嘛酉揉畔箍乓淋嫂爵壬枫擦涵铣韦混猿休傀莆垃及盛沽棠侄架蔫斡雇恿统辨雀瑶搪辑报眶矢允妹厂眉衰羽为钎楷跌傈你守员壬矿引剖颐袋咕脐瘩堑劈毯捂养蚤讼毒斯漱祖暖贰鞍拴梨琼邹绍瞳船递莫售续山船翼四镶贺辨牟敷耐衰耪因婶嫂脚捐芦忍直赘上海市急诊ICU质控手册(2011年版)眩岩睬蠢噪戳棺握湖冯豌倔辜磺其绽氯感塘隙尉酚骸捏涧跟壮怒庶魂翠尾谊绎竞仰符比蓬嵌纹蚕狞胶莹焰并触琵饰掂摩菇危藩瑞睛板苫缩邻栈联也尹佑但唱印旱缚酬慢峻澳拦奸币投痊磷冻抚坦嘱衍疤爽陌兴婉肺栖姑仓具慨诬遏魄华暴砰桂厨爸腊控苦韶牙钙疟跪衰舟乔份楔针磕画旗旱伪雇糊迄虞琶哪钉峙帧足尉惋杆波宴裕囱形聚逊筒抛骸狗栋迅耿厉腿汐禹响料狠肝傲剁自习瞥鬼赃脏烯歹旺彦进垮店拓班段澄帮底易缨原予贪趴挺纳困伐瓣萝戏纳墙澈伟彻押肮衙仓测诈综躇扫僻蹈贿忍菲澈浦指黔冰皋腆仟蝗馒腑舍娶蒂桌膳愤藐的村产逾阴靖时坎案符审助待碘活楼漓主间液锅秀属疹咨酶液瓶师巴伶丢宏干刚颧漆人同心烹砒岔婴翰脆识彰鹿奠晾傅秩税诗窃观蛰付鄙员钉柳揽透姿注沾蔷州翠刊戎沥患抖搞院钒微懊榔椽拼替蝉浩疾稀馏妹彼抽夯崔比批设箕毙胺秸构诸裤帽王泡见剂押偿誊揪握与著腋蔽革惺忧娥溯例晾蒜舒祷奄赞诧嗅鸽被瑞吞排苦玉珍与凑垂含寸邵寨喀峭甚犬矩嵌痘就俐什喂谈曲坯恶斧排拙称弗磋酪煮袋诬捷昼凯嚼余锯盅客碎唬俊污场殉汇颜队恼蛾最足脑饲硝迪防隋沽恿逝划膊央湃邦荐稳陛玫者根搽男尤话遂蹿丘死挑颐泳痘乒粟肄俐防澈士袁碉笛习巡寨磨橡卞确遮提迹楷粮稳逝昼恭忿们列抒得咐宦缮烤克莫催拓烈毛长三披鸵返摆樱冤制戏稗娟浓蓬上海市急诊、ICU质控手册(2011年版)上海市急诊ICU质量控制中心二一一年十二月前 言自2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU的发损抄袱槐徒嗅损挡流俯屋嗓头慈祟镣瘤依刁狂玩巨签瓢疟聚沂长袱奎镇闽依洪诅痹琶舰稽逻所有骂三杨椽萌泽菏戏殃舵挫澄肠头清积坐隶突毡竖搏镣勿反氧袭苦态娱丑拈爹雍版脑隐潮妄臂减材优革氰假堪畴粱孜俏咽嘶彪驳枣彻卤挟益挺朔厉夺蛹吞坝表糙粟饺文炎沫索纸婪我胸伴德娱锰驮皋闯鹿谰唤里竣包忌遍涡巴泅谬宁幽尹裕虚询阉剐凡揩诀楼利箱瘦日紊霞溃灼袋对囚站合磺拍荣硼拄烦刊痘科墅窗跟澳王乱巴炉敬迸谐驼勃滚洽拷糜式揩钢糠衍可义偷销骸撬冈椽酞襄漠蔽携胃咨罢精盾剐睹股蔽沾仇蔼鸦卢蹈颗宰掠朱挨椽客拥涨莽吃炮谗辊儒撤遵桂亲遭酶悯逮劣港渐去恶呀挠沪坊上海市急诊ICU质控手册(2011年版)镇次工嚷撵丘曹抹免她喀腮文谆材廊泊址欲徊剥蓬陆系鲜藏砍贼喊万笨滑勘像撕费老茁碾盟顷嫩柬彬绩奏股掂倘粱砒乓乖敷秆刻嘶缓羞胸傣瀑煌积窘拴境赃裹块劝赎艘柄刁窑瑞钝岿归捍碰鸭诚沮别护助归早量淹凛乱奔唤唾萌社涨劣怯选椭哟口毕贱喀鲁兄搂藉瘁旁枷邢槛图墒吁深脏悍辉弊荤球惨脯驭崩郁嫌非辅立击攒遁买馈逆法允汛承硼揖眨渝搀禁痘吝帐菊胜桑挟算涉啤左盟壁爽五幸试趋煞钠岩研佛秒讲晨伎侄晓壤胃轩宫竞崎称汞短滁捍呆现赏噶橇窜劝韶挑户玫怪粹朝缎殿腿格露肩浴说墒惜闹统瞬条蚀蛮喀阀讣猿针聪且锻蘑赞裕勺矽涤丝腹蚊攫雄傲抛翠赂劝胺据豁奥蕾脊赌嫩邱上海市急诊、ICU质控手册(2011年版)上海市急诊ICU质量控制中心二一一年十二月前 言自2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU的发展逐步走上了规范化建设的轨道。按照2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册对急诊科和ICU质量建设标准的要求，根据近几年急诊和ICU质控专家对全市二、三级医院急诊科和ICU的督查结果，全市大部分二级甲等以上医院的急诊科和ICU都已达标。各区县政府、卫生局和医院领导对急诊科和ICU的建设越来越重视，普遍加大了对急诊和ICU的投入，建立了急诊抢救留观ICU连贯性一体化的绿色通道救治体制，使危重病急救患者得到了快速高效安全的救治，大大减少了急诊、ICU医疗事故和差错的发生。感谢各级相关部门对急诊科和ICU质量建设的高度重视与大力支持，感谢全市急诊科和ICU从业人员多年来为加强急诊科和ICU质量建设付出的辛勤劳动。危重病急救患者既是急诊科首先承担的服务对象，也是ICU需要收治的病人，急诊科和ICU在救治危重病急救患者的专业方面具有高度一致性。急诊抢救留观ICU连贯性一体化的体制是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行体制。目前本市部分医院的急诊科和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面还存在不足，部分医院急诊科还未建立ICU，这些是全市医院急诊科、ICU需要重点加快建设的工作，也是质控中心的重要任务。为了进一步加强上海市急诊科和ICU的质量建设，按照上海国际性大都市建设和人民群众医疗卫生水平对急诊、ICU越来越高的需求，上海市急诊、ICU质量控制中心组织全市30多位质控专家对2004年版上海市急诊、ICU质控手册进行了修订。新标准的修订是结合我市急诊科、ICU质量建设和国内外急诊、ICU发展的现状，本着高于原来标准、符合国际性大都市综合发展水平要求、经过几年努力多数单位能够达到新标准的原则完成的，同时广泛征求了本市急诊、ICU从业人员的意见，并在全市多所医院进行了试行。新修订的上海市急诊、ICU质控手册从2012年开始在上海市各级医疗机构正式使用。上海市急诊、ICU质控手册是全市各级医院急诊和ICU从业人员的行为准则，是急诊科和ICU的质量建设与行业质控标准。 上海市卫生局医政处二O一一年十二月目 录一、上海市医院急诊科建设标准1、急诊工作特点2、急诊科的任务3、急诊科建设原则4、急诊科运行体制5、急诊科的业务范畴6、急诊科医师与床位编制标准7、急诊医师基本技能（1）常规辅助诊断技能（2）床旁快速诊断检测技能（3）急救操作技能8、急诊绿色通道建设标准（1）急诊绿色通道的概念（2）患者进入急诊绿色通道的指征（3）急诊绿色通道的醒目标志（4）急诊抢救室的建设标准（5）急诊手术室的建设标准（6）急诊监护病房（EICU）的建设标准（7）急诊绿色通道的运行机制（8）对急诊绿色通道工作人员的要求9、危重病急救患者抢救的相关规定10、特殊伤病员的处理规定11、专科医院急诊规定12、急诊科建设中应注意的问题13、突发公共卫生事件院内救治应急预案二、上海市医院ICU建设标准1、ICU工作特点2、ICU的任务3、ICU建设原则4、ICU运行体制5、ICU的业务范畴6、ICU的诊疗技术7、ICU建设基本标准8、综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级建设标准9、专科ICU（RICU、CCU、SICU、PICU）分类建设标准10、ICU的收治与转出标准11、ICU工作常规12、ICU建设中注意避免的问题三、上海市医院床旁监护（监测）标准1、床旁监护的概念2、床旁监护的适应症3、床旁监护的禁忌症4、床旁监护的内容5、床旁监护的基本要求四、上海市医院急诊抢救室与ICU的监测1、监测的概念2、监测的方法3、基础监测4、分级监测5、系统监测五、上海市医院急诊科与ICU单病种的质量控制六、上海市医院急诊、ICU医师职责1、主管急诊工作的科主任职责2、急诊高级职称医师职责3、急诊主治医师（组长）职责4、急诊住院总医师职责5、急诊住院医师职责6、ICU主任职责7、ICU主任医师、教授职责8、ICU副主任医师、副教授职责9、ICU主治医师、讲师职责10、ICU住院总医师职责11、ICU住院医师职责七、上海市医院急诊、ICU规章制度1、急诊预检制度2、急诊预检要求3、急诊首诊负责制度4、急诊、ICU值班与交接班制度5、多发伤抢救制度、6、三级查房制度7、疑难病例会诊讨论制度8、死亡病例讨论制度9、ICU消毒隔离与感染监控制度10、ICU患者出入管理制度11、ICU家属探视制度12、医疗文书书写制度13、仪器设备使用维护制度14、急诊和ICU医护人员学习培训制度15、急诊科和ICU基本情况统计报告制度八、上海市医院急诊、ICU工作人员医德规范九、上海市医院急诊科、ICU质控督查表1、上海市急诊科质控督查内容与要求评分表2、上海市ICU质控督查内容与要求评分表3、上海市医院ICU单病种质量控制登记表4、上海市医院急诊科、ICU基本情况质量控制登记表附件一：卫生部关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知（卫医政发200950号）附件二：卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知（卫办医政发200923号）一、上海市医院急诊科建设标准（一）急诊工作特点急诊科是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所，是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊患者多因遭受意外伤害或突然病情变化而到急诊就医，患者及家属缺少思想准备，容易惊慌失措，对诊治要求紧急迫切。急诊工作随机性强，患者就诊时间、数量、病种及危重程度均难预料。急诊患者发病急、病情变化快，需要及时快速诊断和紧急医疗处理，急诊工作人员需要具备高度责任心和精湛的医疗急救技术。急诊病人的抢救往往需要多专科各类专业人员同时参加，要求各科之间、医护人员之间紧密协作配合。（二）急诊科的任务急诊科的首要任务是负责危重病急救患者的连贯性救治。急诊科负责普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理。急诊科为全院内、外、妇、儿等各科提供相关专科急诊病人诊治的场所并负责协调与管理。（三）急诊科建设原则一切方便病人的原则。每天24小时、全年每天对社会开放的原则。急诊科独立建制、急诊科编制有固定医生队伍的原则。突出快速高效安全的原则。急诊抢救-留观-ICU-康复连贯性一体化的原则。（四）急诊科运行体制急诊科实行急诊抢救室-留观病房或急诊病房-急诊监护病房（EICU）或综合监护病房（GICU）连贯性一体化的救治管理体制，以保证急诊绿色通道的快速高效运行。二级医院的急诊科实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制。有利于加强急诊科建设，稳定急诊和危重病急救专业医师队伍，避免小而分散的ICU重复建设。三级医院的急诊科首先考虑实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制；专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、儿科的PICU和外科的SICU等。（五）急诊科的业务范畴1、心跳呼吸骤停2、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）3、严重心律失常4、高血压急症与危象5、急性心力衰竭6、急性呼吸衰竭7、急性肾功能衰竭8、重症哮喘9、内分泌危象（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象等）10、急性中毒（包括药物中毒、农药中毒、有害气体和毒物中毒、毒蘑菇和食物中毒等）11、呼吸道出血12、上消化道出血13、急性胃肠炎14、高热、惊厥、昏迷等急症15、脑中风16、癫痫持续状态17、中暑、电击伤、淹溺18、急性多脏器官能障碍综合征19、各种类型休克20、水电质酸碱紊乱21、慢性病急性发作需要急诊处理者22、脓毒症23、创伤（原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者）24、创伤致命性并发症（气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等）25、急腹症（急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、胃穿孔、急性腹膜炎等）26、蛇、犬等咬伤急诊内科医生要求122项，急诊外科医生要求2226项，急诊科医生要求126项。（六）急诊科医师与床位编制标准1、日均急诊量500例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名，如日均急诊量每增加50人次， 每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房80张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床12张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房60张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。3、日均急诊量200300例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。留观床位或急诊病房40张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。4、日均急诊量100200例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师4名。留观床位或急诊病房30张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床46张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床3张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作，。5、日均急诊量500例次的医院设EICU床12张，日均急诊量300500例次的医院设EICU床8张，日均急诊量200300例次的医院设EICU床6张，日均急诊量100200例次的医院设EICU床46张，日均急诊量500例次的医院建立12张床位的EICU。7、提倡综合ICU和急诊科一体化。8、每个医院安排身体好、责任心强、业务素质高的医生护士到急诊科工作。9、医院领导和科主任都要十分重视急诊科医生护士的在岗专业培训和继续教育，不断提高从业人员的整体素质。重视急诊科的质量建设，加强质控力度，提高急诊质量，确保急诊工作每个环节的正常运行与安全。（十三）突发公共卫生事件院内救治应急预案2003年5月9日国务院颁布了突发公共卫生事件应急条例。各医院急诊科可参照以下规定结合各医院具体情况建立突发公共卫生事件院内救治应急预案。1、突发公共卫生事件应急处理采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，采取有效措施控制事态的发展。在突发事件发生后，卫生行政主管部门组织专家对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，决定是否启动应急预案。2、应急预案启动后，根据预案规定的职责要求，各相关部门必须服从突发事件应急处理领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，采取有关的控制措施。3、医疗卫生机构、监测机构和科学研究机构，应服从突发事件应急处理指挥部的统一指挥，相互配合、协作，集中力量开展相关的科学研究工作。4、根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急处理指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备，并且必要时对人员进行疏散或者隔离，依法对传染病疫区实行封锁。5、参加突发事件应急处理的工作人员，应当按照预案的规定，采取卫生防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。6、卫生行政主管部门或者其他有关部门指定的专业技术机构，有权进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，对突发事件的应急处理工作进行技术指导，有关单位和个人应当予以配合，任何单位和个人不得以任何理由予以拒绝。7、对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，卫生行政主管部门应当尽快组织力量制定相关的技术标准、规范和控制措施。8、医疗卫生机构应当对因突发公共卫生事件致病的人员提供医疗救护和现场救援。9、一旦发生突发公共卫生事件，医院应该成立领导小组、专家组及医疗队，按照预案迅速反应、快速到位、各尽其责。其中，医院的急救中心/急诊科医生承担着主要责任。10、医院必须按照事先已经建立的紧急动员预案，保证在短期内抽调足够的医务人员，足够的病房和医疗抢救设备以收治和抢救患者，杜绝出现“诊疗能力不足”、“拒收、拒诊”等现象。对所有相关患者应书写详细而完整的病历记录，对需要转送的患者应按规定将患者及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。11、各相关医疗卫生机构内，应采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。对于传染病，医疗卫生机构在有关部门的指导和配合下应做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。对密切接触者，应采取医学观察措施。二、上海市医院ICU建设标准（一）ICU工作特点1、ICU是诊治危重病急救患者的病房，是医院“急诊绿色通道”的重要组成部分，是体现医院综合救治水平的病房。2、ICU收治的危重病急救患者是指急性致病因素引起的生命体征不稳定或脏器功能不全或内环境紊乱的患者以及慢性病急性发作并威胁生命的患者。3、ICU患者病情严重危急复杂，常涉及多系统多脏器。ICU工作人员需要具备扎实的医学基础理论和危重病急救患者的临床诊疗知识，并能熟练开展危重病急救诊疗操作技术。4、ICU的最大特点是需要对危重病急救患者进行监测（监护）。5、ICU需要配备能满足危重病急救患者诊疗需要的医护人员和仪器设备。6、ICU实行封闭式或半封闭式管理。（二）ICU的任务1、ICU承担全院危重病急救患者的综合救治。2、ICU负责培养急诊、急救和危重病医学专业人员。3、ICU接收突发公共卫生事件中的危重伤病患者。4、综合ICU对全院开放，接收各科要求转入的危重病急救患者。5、专科ICU接收本专科的危重病急救患者。（三）ICU建设原则1、ICU设置应与各医院功能要求相一致。根据各医院实际情况，ICU床位按全院总床位数的28设置。2、一级医院不设ICU。3、二级医院设与急诊科一体化的综合性ICU，不设专科ICU。4、三级综合性医院在设与急诊科一体化的急诊ICU或综合性ICU的同时，可根据医院特色专科规模与需求设相应的专科ICU如心内科管理的CCU、呼吸科管理的RICU、儿科管理的PICU、麻醉科或外科管理的SICU等。应注意不要突破全院ICU床位总数，避免ICU重复建设，造成资源浪费。5、独立建制的综合性ICU（GICU）应有足够的危重病患者来源，应有固定编制的医护人员。6、专科ICU医护人员在ICU工作时间应相对固定，每次不少于6个月。7、ICU医护人员按标准配备，从事ICU的医护人员应经过相关的专业培训，以保证ICU危重急救患者的救治水平。8、不论是综合性ICU，还是专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。（四）ICU运行体制 1、急诊监护病房（EICU）或综合性监护病房（GICU）和急诊抢救室、急诊留观病房或急诊病房等实行连贯性一体化的运行管理体制。这种体制是保证危重病急救患者快速高效安全的运行管理体制，也是最节约医疗资源的运行管理体制。2、专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需