电梯自查记录表样式.doc

电梯自查登记表（样式）

记录编号： 第1页共2页
设备注册代码

下次检查日期

设备使用单位

设备使用地点

制造（改造）单位

维保单位

出厂编号

使用单位设备编号

安装（改造）日期

型号

设备技术参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层 站
发现问题和自检结论（可另附页）

整改贯彻情况（可另附页）

维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）：
维保单位自查人员： 自查日期：2023年 月 日

记录编号 第2页共2页
序号
抽查项目
抽查内容
自查结果
解决措施
1
使用管理
1.1安全管理机构的设立或管理人员的配备

1.2设备注册、变更或停用情况

1.3档案管理及制度建立实行情况（含运营故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）

1.4紧急报警装置有效联络情况

1.5维保协议签订情况

2
维保管理
2.1定期保养记录

2.2维修、急修记录

3
门防夹保护装置
3.1功能状况

4
门的锁紧
4.1锁紧型式

4.2锁紧元件啮合长度

4.3电气安全装置

4.4轿门锁紧装置（如有）

5
门的闭合
5.1机电联锁

5.2电气安全装置

6
门的运营和导向
6.1层门和轿门的运营和导向

7
自动关闭层门装置
7.1自动关闭层门装置

7.2防止重块坠落的措施（如有）

8
驱动主机
8.1主机固定

8.2工作状况

8.3轮槽磨损

9
制动装置
9.1制动器工作情况

9.2电气装置设立

10
悬挂装置
10.1钢丝绳的磨损、变形

10.2其它悬挂装置使用情况

11
缓冲器
11.1功能状况

12
上行制动实验
12.1轿厢空载上行制动

13
平衡系数
13.1平衡系数确认

14
超载保护装置
14.1动作后的声光信号

14.2动作后的保护

15
防超速联动实验
15.1轿厢限速器一安全钳联动实验

16
其它项目
在抽查中发现的明显的，严重影响电梯的安全运营不符合项目

填报说明：本表合用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合规定的，填“√”；不符合规定的，应当用简朴的文字或数据予以说明；对于规定记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不合用的项目，填“/”采用的解决措施填写在“解决措施”栏。注：以上内容为自查最低规定。