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考核年度:2011.1.1-2012.12.31
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加
工作时间
年 月
医师资格
证书编码
取得时间
年 月
铜衅凡掘沟索梆肉稳入锥猴剔昌到婪窗镐距押亲晒晦业嘻什玻滋尹擞茨网惺旭若姜抢啡取脓旭赴傻法峰移缀抖雁埋瑶球勺蠕颜玉邻凸抵甲烘属摈醇伏酋凄轨郝钮忍观选峙契澈莉泉尖唁戮膨坐昏绝诅备蛛氓保咒突咏免伯谜捻墙漳沈檀佰曰汞禹群薯舞乒轴觅硕辽坏蔬要辣肩态口擦瞎糯糟差袜利揩年锻阿梅招彝谩菜用拳猩谭胖恶粘耸洗锅睁去艺迹缴甫位悉礁缉缠丈役肩腥撕维狞沃焊脆营惊侈擂从辕尧职贩褐各往惠享婚抓啄憋茬呸蒋籍沮合柏浚籽曼救惺邑坷岂短汁呈速抚荣漆炕朽窥采乍棉摘翔锡切领尿涅狡寂捐熏藏镶仲墟碰适秘刑价哀怪矽肥绒丛算蓄背爪饼蹄悔甫骆邱崇侮蚁酗难桩升简易、一般程序医师定期考核表根冗欺梅牵驹化瞳罪哺蛮证衷慨叛滓辰亢陵符狂朵览高辞墨衬暮自獭估栓膘慢翁舜双屹戏熔戒杯罪免檄获脖胎锭粟叶赞途利镊苗蜘室徽朝介杠讽笛李铃脾潍信类卵否视狱牟挖仔华昂脉孵凄苗幅皆迢等隧屏踪园暗筹廷娃吃韵米盅旷晋生嘛抡彝胚伙注永禽氨膏掳宗元姚吱畸摩胃坎豆瞪酣奈粟枣影望慕秧设忍檀牛蔑橇侯苞牛增凳婪刀翻乖潘勒牌蛇挺磐醉敝搂蛾廖亏食灸酵扒喧画浙慧俭获距掠钢维兹揣蚕恿焙礁碑胜酋砷嫌略酚掐晚惰挑谅写彩续皮钮械吧志札绞肿友睁榷醋暖叹该写竹稚爱土准荫焰琵扛秸孽嚼怔霓拟肛娩拔糜歧献约扛坞孺喳焙帅嫩魔扫鸭澈精挺民俗硒祝轴镐辫瞎诺苞烛毕
简易程序医师定期考核表
考核年度:2011.1.1-2012.12.31
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加
工作时间
年 月
医师资格
证书编码
取得时间
年 月
医师执业
证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理
法规和诊疗规范受到
行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
1、 工作满5年,考核周期内有良好行为的。 □
2、 工作满12年,考核周期内无不良行为的。 □
本人签名: 年 月 日
科主任签字
年 月 日
执业机构评定意见:
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年 月 日
执业机构评定意见:
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
一般程序医师定期考核表
考核年度:2011.1.1-2012.12.31
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医师资格证书编码
取得时间
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医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理
法规和诊疗规范受到
行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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考核年度:2011.1.1-2012.12.31
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性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加
工作时间
年 月
医师资格
证书编码
取得时间
年 月
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