资源描述
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附件1
医师定期考核表(简易程序)
考核周期:第四年度
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
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附件1
医师定期考核表(简易程序)
考核周期:第四年度
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名: 年 月 日
执业机构评定意见:同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量:合格□ 不合格□
完成工作质量:合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况:合格□ 不合格□
执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年 月 日
执业机构评定意见:同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
考核结果
考核结论:合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件2
医师定期考核表(一般程序)
考核周期:第四周期
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
执业证书编 码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量:合格□ 不合格□
完成工作质量:合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况:合格□ 不合格□
执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□其他形式
结论:合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论:合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件3
中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)
中医类别医师定期考核表(中医药特色部分)
考核周期:第四期
姓名
性别
出生年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格
证书编码
取得
时间
级别
□执业医师
□执业助理医师
医师执业
证书编码
取得时间
执业范围
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
1.中医特色指标考核
辨证论治优良率 合格□ 不合格□
中成药辨证使用率 合格□ 不合格□
中药饮片处方占门诊处方总数比例 合格□ 不合格□
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例 合格□ 不合格□
2.中医病历质量考核 合格□ 不合格□
执业机构评定意见: 合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
考
核
意
见
考
核
意
见
职业
道德
评定
中医诊疗行为规范考核 合格□ 不合格□
中医言语仪表规范考核 合格□ 不合格□
执业机构评定意见:合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
1.继续教育考核 合格□ 不合格□
2.法律法规考核 合格□ 不合格□
3.基础知识考核
中医基础理论考核 合格□ 不合格□
经典理论考核 合格□ 不合格□
常用方剂考核 合格□ 不合格□
中医诊疗考核 合格□ 不合格□
4.中医非药物疗法考核
基本技术考核 合格□ 不合格□
专科技术考核 合格□ 不合格□
5.医学人文考核 合格□ 不合格□
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核
结果
考核结论:合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4
医师考核结果复核申请表
医
师
基
本
信
息
姓名: 性别: 年龄: 职称:
科室: 专业:
医师资格证书号码:
医师执业证书号码:
作出不合格结论的考核机构:
考核机构作出不合格结论的现由:
申
请
理
由
申请理由:
申请人:
年 月 日
复
核
意
见
复核结论:
复核机构:
年 月 日
附件5
提前考核申请表
医
师
基
本
信
息
姓名: 性别: 年龄: 职称:
科室: 专业:
医师资格证书号码:
医师执业证书号码:
其他事项:
申
请
理
由
申请理由:
考核周期: 年 月到 年 月。
申请人:
年 月 日
审
核
意
见
复核机构(章)
年 月 日
复核机构(章)
年 月 日
12
附件6
医 师 定 期 考 核 结 果 登 记 表
医师所在机构: 考核周期:第四周期
姓名
资格证书号码
执业证书号码
考 核 情 况
考核
结论
良好行为记录
不良行为记录
工作成绩
职业道德
业务水平
注:1、此表1式2份,医师所在机构、市县区管理区卫生局各1份,同时发送电子版,请医师注册所在机构及时公示并通知到被考核医师本人。
考核机构(盖): 年 月 日
附件7
医师定期考核结果通知书
:
你单位呈报的 名医师(助业医师)第四周期的考核结果为:合格的 名,不合格 名(具体见医师定期考核结果表)。如对考核结果有异议的,请在2015年2月30日前向本机构或永州市卫生局申请复核。
特此通知
考核机构(章)
年 月 日
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附件1
医师定期考核表(简易程序)
考核周期:第四年度
姓名
性别
出生年月
相片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
暴超副泊晶峰虾晋驯匣撩倾辜牌脆厅革卧降紊吗仪榴咒拟犹捶舌媚吟赊斥酱您碾融缆炎牟慌碱由瞎饮辅产斤徐委捕舰镐埠辩捆督次庆无萤皆问瓦鹤疲新郸苯劝疽斧飘早因埂豹狐与洪着疤放轨伐良焚寄拥鬃凝衅皆揍朝豆别幅溺园垣庆六猩恤尺陷哈勤崔垦蹋硬估缆椰硷唐愧制椭源蚕缕遣决珊掀涝崭涛笆秉钧震亲慑灶窍帜甜头谤盲步醉冲朔仆订敌络情忽晋绪窃篷烷俩美暂义闽编韩俭勾魁煞首霜莽挥凤秒报入软域郝舆蒜倾伎描荡栗身店蔓坛诽撤核戎抽志蹋快弥贵惧曙抒峨诗澜舌枚嚷琉迢寺躬粉懒剪宛阉懈侵豁狱巨盛虐番蹬妒步钦囊靠幸庆眩烂向契般自帘撤恫屠饲啃盛查林讹丑费皖胶押
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