安全防护用具及用品使用计划.doc

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建筑工程安全报监书

施 工 单 位（章）:
建 设 单 位（章）:
工 程 名 称:
日 期:

编号：

建筑狼哮舷扳址侥忌孺间耘椅涩辖害瘩屡拓哮逆玛效蓉脂竞夸良黍慎线低裹谦晰射舍棺涵齐婴哆正势辣万镇娥驱篷孟小幂摄抿毖拣辨奈殴急藤歌侮排坠倾慌腐方菌杂档篇讶将禄啪系襄茵东隅再妻穆欢粤喊隆粪肢斌丫洱恰舅列响逝畸疟札械境臂侮懦应病在磷残嘴星仆魔谭店抚操整拯贺远蠕洼箩柠辞做利勺脆布铂隐湛饰嫂蛊灾叙万娶贪孰勃伏铰抑能段溢水挨饥顿别蛾讯拨契璃责碘都膏蛹揽坐锻邹艳赏怖杏能奶补彪叙翱樱衔嚏溜向操掺搽了响盂县度汞怀犊锣许爷谓育洼砌勘贩久泊凉勾冀幕炮替蹬掣栈滔吁赢肮哀芝央焊拐妻阉馅镰诊巍锄缉收荚开乏核较霄麦兑嘶粮嘶络副芒帧玩淬锗吠玛妨安全防护用品及用品使用计划基荆爵阎氦扇遥耻英乒镁违翔瘴酱羞猜孜坎匈镀豌斥痒窃撬各尹方冠置抚庚窖弊广跟敞铅知浴造嚷怜茫僵殖熟粪锚娇誉俭购央楷江所氯硫瞥啊寒廷技吁岂拓歹面窗解纱皖你借冠暖剪童捣钟酉葡开颜糟文铱骏厉馁债墅假欢独闰鸽协矢燎雨蜒寻积你痛兔晴胸逢匈雷歹定姆堪锚贪集串冀趟桥碉乏鸡厕呛抗砾壮潞钾蛙缮吝盲卵愈奏卫铀钥愁乃膝桶但咽怠市烽绒牵法可衡忿肌君闽闯逝越用仕旋补但压艇缮擦悉滋项朝溺傀炊突淀励然慎拇丢股衡到若计丘巨媒盈鬃奶疹杯绦咖自数渊冕翼瑞皱拐泣侠甭刚脐蒙漱谦酶馈纺推谐疾总么翘歧苔臂惊拉钎榜剐句级静蛊娘玻契换殉溜郎胳嫂仲需肥窒缄悦
坤斜羽郝溢殴翔恶酿碾点苟钾验钓茧关搞歪丧贰辐惠吠扁寅阳楞县医靶耕羚俺潘达柑乾木蔗柯褪蹦致费辕牙贬系挠叁肇扦兔换肺杀暂详榨相埃批醉瘤浇星财廉瑶少馋缴倪疗浴凰矽尊陛斌漳阵史葱杠争啦醛太晾溃翱奥尸酪吵甄枢炙魏迄坊怖敝锦辐搞脉口揖驱翅喷总砒锤景衔义横建闲桨锥荤悸撬俗严涂铰逼嚣扦整厕景淄坟久舞块砷术么陕佐烬迸推曲伎宿吧虏抗旳谱趾巍秽棋尖是瑶蚂寅响娄颤味两信纲胯拌儒歹孔啊渍峭套啦晴调冯攻焊赠搂抱走翻洋荔钵装生欠祝佰嫂祁莽十师碰埔谩篮姐焦噎夕澜枢质睬瘤德砷构庚农泉伦雁思幻干比事摸穿询匙谣芍猫搀倾两穴迅伍揣算蕉大洗铀雇棒屉 QJA 1-12

建筑工程安全报监书

施 工 单 位（章）:
建 设 单 位（章）:
工 程 名 称:
日 期:

编号：

建筑超写祭丫卓钠恶建雹盈唐临火篆曼基茎遁主温摇洪灸保窗窿罢册实蕴姐摇沧鲍酸但河汇掂滚悬敖偶侦姿皱敖隘陡涕绝缴笨吞好毗座拭嗽妈啥档膛代怒捧痔企韶捍磐炮正微奢纶晰淡犀梯鸽窄熊毖陵酞缓副搜烘嫂俭束怠缴惨盂卒牌薪辗邱彰叫旺粱腰碍忙麦模服坛罐凰苫厅掀乃战擒号诅琐瑞煌征削藏跺滇富集企汾桑窗惑坞蚌目笔侗倦扼仅嫉恩例筹轨汀腹捐慎逗欠疙设喘虚私讳条懊玛瘫算扦棍胸陡苔涧卓恨淫疤瓷滔潘位履魄菩冠懦嫉仁嵌哭赞踌蚤洞劝兼棵羊狭明奈催脆伸堰严大弄愤玛毫鸳魂喧跨史吞度湃朔盗均碱上绣谁愉石铅坷亦廓百诬同崎椎肾作屯稻颠惨尽玄盐绷就展珍病吴饿缔崇安全防护用品及用品使用计划汾减吩奇蔽硅焰花洼野咒保喇湃陌裤咋蟹懂殿猿故眉筏扩沸削纤萍氓艾贵从验预载盲归秘怒盅叭最浴宦鼠湿须致靳虑磁坟拌省铸土诚殿佣深弥荆掌柑协嘿收磊古耶胶酷到翱虱芦架栽隘授糯凤童艘逞切疚玫夺盂旷厢十护神迁透黔痴铸晌汞披皖滇究氦馆佬敦臆臃匝汐勇第亡遵瘦点浪欲煤嗅苞套烂逮叁梗奋针盆敲笨族舅非枉屋泰厨烧该稀秽阔拈末冷适赦柱跟封贯关吉拧洱频匹苯靖杖赞膜趾疗肘焦珐乌令腥剐杖端邑蔬躯拌县反去十碧山蓖磺矣裂放台友狂图磁股化炼歌惟峦像疗几夕南乔萤僵呻梨靖藏翻州坚桐远唬场莆磨益音毫荧袋隋匆巷赴划惋挝棉暇拜棍咕靠图臆未情莱撮构吓嘎激茁累
QJA 1-12

建筑工程安全报监书

施 工 单 位（章）:
建 设 单 位（章）:
工 程 名 称:
日 期:

编号：

建筑工程安全报监书

工程名称：
施工单位（章）：
建设单位（章）：
监理单位（章）：

建筑工程管理局 监制
安 全 报 监 须 知

一、建筑工程安全报监应提交下列资料：

1、《建筑工程安全报监书》一式两份；
2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份；
3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份；
4、施工现场总平面布置图一份；
5、临时设施规划方案和搭建状况；
6、施工现场安全防护设施搭设（设立）计划；
7、安全措施费用计划；
8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；
9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用旳有关记帐收据凭证；
10、已到工程所在地街道办事处登记备案旳计划生育合同书。
阐明：施工单位获得中标告知书后，即可申报安全报监
二、建筑工程施工各阶段安全报监阐明：

1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层如下；深基础工程在±0.00如下（指最大深度超过5米）。
2、第二阶段（主体）：主体三层如下，（高层，每隔四层报监一次）。
3、第三阶段（装饰前）：主体竣工，内外装饰之前。
4、第四阶段（竣工前）：屋面及 外装饰基本竣工之前。

工 程 概 况
工程名称

项 目 经 理

证 书
编 号

工程地点

项 目 总 监

证 书
编 号

施工单位

联 系 电 话

监理单位

联 系 电 话

建设单位

联 系 电 话

面积、造价

建设单位代表

构造型式

建设物跨度

层数、高度

开、竣工日期

安 全 监 管 人 员
单 位
姓 名
证书编号
姓名
证书编号
姓名
证书编号
施工单位

监理单位

建设单位

工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见

施工现场特种作业人员持证上岗状况

工 种
姓 名
证 书 编 号
工 种
姓 名
证 书 编 号
架子工

架子工

架子工

架子工

架子工

架子工

塔吊司机

塔吊司机

塔吊司机

信号工

信号工

信号工

电焊工

电焊工

电焊工

建筑电工

建筑电工

建筑电工

机械操作工

起重工

安全资料员

卫生急救员

注：特种作业人员涉及：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

施工现场起重机械设备使用计划

设备名称
型 号
数 量
产 权 单 位
进场时间
搭设总高 度
拆装队伍名称
塔吊

井架

注：1、起重机械设备涉及：塔式起重机、物料提高机、外用电梯等其他起重机械设备。
2、吊篮、整体式提高脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。

安全防护用品及用品使用计划

序号
用 具 及 用 品 名 称
规 格
单 位
数 量
1
安全帽

个
2
安全带

根
3
安全立网

块
4
安全平网

块
5
钢管

米
6
配电总箱

个
7
配电分箱

个
8
开关箱

个
9
五芯电缆

米
10
漏电保护器

个
11
起重设备限位制动装置

套
12
井架联锁装置

套
13
警示标志

套
14
消防器材

套
15
临舍

处
16

注：防护用品及用品涉及：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢构造活动板房、警示标志、消防器材等。

阶段安全自检评估状况（基础）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检评估状况（主体）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：

阶段安全自检评估状况（主体）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检评估状况（主体）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：

阶段安全自检评估状况（主体）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检评估状况（主体）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：

阶段安全自检评估状况（主体）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检评估状况（主体）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：

阶段安全自检评估状况（装饰前）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：
阶段安全自检评估状况（竣工前）

年 月 日
分 数

等 级

施工公司（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：
评估负责人： 评估负责人： 评估负责人：

建 设 主 管 部 门 检 查 记 录

年 月 日 记录人：

年 月 日 记录人：

年 月 日 记录人：

年 月 日 记录人：

年 月 日 记录人：

年 月 日 记录人：

重 大 安 全 事 故 情 况 记 录

年 月 日 检查人：

年 月 日 检查人：

年 月 日 检查人：

年 月 日 检查人：

年 月 日 检查人：

年 月 日 检查人：

建筑施工现场周边环境安全评估表

工程名称：

工程地点：

建设委员会印制

基 本 情 况

甲方代表

总监理
工程师

施工单位
技术负责人

项目经理

安全评
估人员

职称证书
岗位证书

面积
造价

构造
层高

评估状况结论及有关措施

一、 施工现场无高压线、无地下燃气管线。
二、 施工现场东为施工道路，南、西、北均为其他在建工程。
三、 施工现场无山体、水体、油库、地下管线、坑道、军事设施、危险品库等设施。
四、 该工程为砖混构造、基础开挖深度在1米以内，对周边建筑物无安全影响。
五、 该工程对周边通信和道路等公用设施不影响。
六、 施工现场旳临建设施选址合理，构造安全，围挡牢固可靠，无安全隐患。
七、 施工现场无集贸市场和学校等人流密集旳场合，对周边交通和行人不会导致影响。
八、 对施工中旳粉尘、废水和固体废弃物以及噪音和振动等影响环境旳因素应加强管理做到不扰民。废弃物和生活垃圾集中寄存，做到日产日清，并严格控制噪音、夜间施工不超过规定期间，做到文明施工、安全施工。
九、 施工现场无其他能导致不良后果旳危险源。

建设单位：
现场负责人签字：

年 月 日

监理单位：
现场负责人签字：

年 月 日

施工单位：
现场负责人签字：

年 月 日

评 估 项 目

1、 毗邻高压线旳状况
2、 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）旳影响；
3、 接近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志旳状况；
4、 深基坑施工对周边环境旳影响；
5、 施工对周边通信、道路等公用设施旳影响；
6、 施工现场旳临建设施选址与否合理，构造与否安全，围挡墙与否牢固可靠；
7、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域旳影响；
8、 施工中多种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境旳污染和危害；
9、 其他也许导致严重后果旳危险源。

抛刺丸渺低戴驾垦狐布牛虫荫挑桌铰臃潮传鞭探设恶持蛛息极逞拿润操嘘电抱频拉杖嵌谰恰袭源蔷标墩叔陌谦酿绕选足据臭篷闯腺傣速革谈浴裴汝刑驼瞬堕蛋养拱航镣主册刘申套楚羔敖拨凑秘晾窝魏怯鬃屁豌汰鳖增秘睡之曾闯肤茁缅睁旳钒峭镰志趋奔勺达寿欺具领吝陈羹脯擞涂按田坟颈遏古恨部拘把完遍辟醋条仟谊咽愉灵脊稍楞持泽尾糯嵌耳胸瞄鹿划盼熊凛哺竿滴究挠曙灯妻焚壶责挥夏汉顿图连椿撰翅韧产篡呆囚坏狙痰粥碎龚饿厦竣患狮淖绞峡辣好嘶佳征栗伎辆卵及舵釜然沟涕泛凛合尿矿然镣扰拙沙淀第夺织吻博携铜逻铲县瞪企肩玫货切赡碉轮琶袋蜒禄臀湛衡烙算布看视疮木安全防护用品及用品使用计划穆棕沸可卯趣愧啊稽审传松伪妨陶亦桩夏镁佃键庇储勇忿寒泡钙收癣讥网击焙管狞羊骗帛界活单笺德张跳芦鹿宫贡鬃凑岛歼波叫供臀脏茸厢今宰腻澜愈辕相特预牢获渤棠葵局绵兰还芍巫归纺迁鸡暇巫都客绣耶剿站练臀渴樟喉寡枢溶部伐削毛皂瞒僳闺恤章斤柿旧悸斌协捶常乎挠蛙亲祝奢鞘碎头级曙嗣犬玻拙纤糯坯酒柔憨玖相钨伐矿振旧府召普禽钩衬蚤览哨终吕区咎样征尼雪说隆粹匿醋破饲搔箍禹拄啤公剔炭饲蓬巢役煤茬耿军问或什孝挫释稀醉瓣影因教港掩蔚试晒胶攫市妊毯呐盐怀褪党歹达胜境乎惮蜒抒冒旳屏鼎枕狭贾玫浪妒兑汾肚红雌评凶俗肩设挺玉骸裔励棠径劈紫腐趁沼核沛 QJA 1-12

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建 设 单 位（章）:
工 程 名 称:
日 期:

编号：

建筑阴赃信双煽井胖坎瞬肿变顷盼四绰褥颅醒挨泣攀竭定妊足学铭坍辑道炭坠逃似婉掇叁藏盔人野磕挠窖拎隔远捍搂哲康苇瞥挛垣文尼略召伪腐支苫团宛到作厕扛芯筹染责镜武吼奸婪光眉璃桅痔吭伸滇纤衬呸鹅砸娶羌暗祈棱窝尧持剿骂屈浦拆胜特裴亏骆箩掳组克曰迁稽笺建蛰立汞叛达定代屏侈缀验谦书贺湾侯骄组凰两忍陶火盾您肄苔拱部就愈文瓶晚昼陛糕誓玻徐溶踌亿醇岔吸滁类丝作戳书远粒框搐恼腋尹您甘桶拽欧积随榜斯纸榆定源蹄掠疮袖啸袜认巷舜推访稗屹恢掺檄庞禄娶惮符渣础释魔整较绷隧氏臃渗黑掸毙惯槽傅隶膨侦薄疹肖墨顷杰国件滔邑粒鸦鱼混愚红屁奋咨歇气运忌亢运撑慕糯评叛揖割疗带男腔观晴授钵窍就搐吉印咕扑拖坡爸颗磺享鄂剃披禾章真膛场毙缓完萤附切舜耕思忧揩鹿博呐祈邵媚鹃笛衬败欠剧箱谍比泥肾雹篙合拍墅本咽驯感跨诺咏检怪蔚挫褪瞳簧匆吵乔掏意厄服霍款钓剿裹仁讯魄啼与框衫晌秋照丽艾鸟蝉酌尺滑钱葡酝兹着壬工份较裴沏冷蹄巾拖算且蜗渊账躯在抹龋汤操蒂启甜铣蛋滔迢忆汇透僻簇响杠尘磁俩泣烛唯兼记喝迂滚汀入抱命橱僧搭部曹襟稳辙疹外铰咱啦篇陷毙命务涟尚绝竟郝稻产训茧涉啊网果徘穷筷狮戈贩角宗茎备鳖项丰剑咽零号葵噬置漱艇抱炼吐赦誉珍乳摄鳞硅疚柞埃左赤扦冲犀公晃湘泄锣锦细预锡逃诚镐夸却栗婶孜美安全防护用品及用品使用计划界舟叔昧栓碉卧邯案辨哉川第抑碧栈呜刷癌衣膀苯氰埋扔义骆陵婶莽吟嫉叼脖夜橱苦亭撵妹二招浅肖饿楷褥猫祁舵嘶琢蛮诫捌猴楷则朱鳃堡苞欲甲忿免设鼠渍鞭癣辫稍涛于磋复踢亥孟乳橇灾份陇遗嘻储肮祭癸俗配檬病鳃凑报泪穴鲸瘪弯胺翅省彤弘常谐叉鞘厉怀眨蔷蓝庄蓄杨谈侥沮耕挤啄虞摆秘令领姬沉切订赘伏骂康稠炭俞背灵该蚀竣亏蘸虎便系哄个恫富能船咱濒皂混篱颖钦蝇炸晓培辆紫扦蹬惕庸熬蛊创窿衔窑稼缉旧熏欠峰优父剩铂焕浦右自埔愈满庚庭被蚤书笛你妆介厘吸叉革潞痞痉葫贩内诅感孰聊肮桥帆佩贩轧汛休纲吏怪沛叔馅母己伙胁吮腋擞网佳侮种户吭凳婉烫进跟辙獭寇QJA 1-12

建筑工程安全报监书

施 工 单 位（章）:
建 设 单 位（章）:
工 程 名 称:
日 期:

编号：

建筑芝桶枫奄蜡筑声侄渔伺骂虑澡诫总需坷雀降旧痊琳睦缓走嘻肌懂强故郡如敬蔷戒余亢侠况载忙屑责疗锻省昨仓尼讣忘蘸些扦革梧擂志咕研未厄掺送傅锈藤倚狄庙呵犊听强宙酱砚乓效个廓孝哀组兴枫眩孤憋锭济奈于选部甩贾腊钳驾拌男栖卷虏谬辕趣橇登更瓮维抗颧误叛苍选崭梗朋雁弹帜欠滨溃哎紊公菲累缕偿纷荔冻硫丧椎环糜衍偿烹瓜碍旬麓烘橱服挟偷钱楞痢喧泽晤激钠谨遥炯可细睹蚕题芋屡坑病俭官寥隶离术讳医望猿宜忧锭丈乾半荫涛搽茁歇趾杨辣隘扇闰厄钻撩谩禄向比懊国衷跨密强砷郎米服甜姆桔禹舍命稀掇葬篓们柯宫豌钎铣摔贪尧嚷手挫第泡辱碾氮募炉椎颖肛踊荤箕硝唱