病史和体检.doc

第二章 病史和体检第一节 低视力病史低视力检查可遵照下列程序：1. 病史采集；2. 眼部检查；3. 验光，包括远近矫正；4. 检查远视力；5. 选择望远辅助器；6. 检查近视力；7. 选择放大镜；8. 其他视功能测定，包括视野、对比敏感度、色觉、明暗适应、眩光、眼球运动、双眼视和视知觉等；9. 做出决定；10. 推荐辅助器；11. 随访。 一、病史老式病史（Case history）仅仅是与病人面谈（Interview）一部分。与病人面谈具有三方面作用，包括：搜集资料以便对理解并理解病人存在问题、与病人建立友好信任关怀并对病人情感作出对应反应、增进病人检查治疗。因此病史只是与病人面谈一部分。老式病史包括主述、现病史、目前健康状态、既往史、家族医疗史、个人史、系统回忆。病史来源应当记录，包括病人本人、朋友、亲属或其他护理人员。病史提供者和表明病人独立程度和与病人与他人交往能力。主诉（Chief of complaint）是病人自己陈诉就诊目，一般应简要扼要，如“我视力太差使我不能看报纸”。现病史（history of the present illness）为论述性段落，是病人对主诉细节准时间次序进行描述。病历这一部分使用检查者言语记录，不是对病人谈话直接引述，包括此前诊断，病程、稳定性，严重性和此前治疗，同步也包括低视力康复经历。重点是准时间次序进行。既往史(past medical history)波及病人在遥远过去重要医疗史，不包括在现病史中设计到细节和目前健康状态。这里包括既往住院状况、防止免疫、严重外伤和手术。既往眼病史也是既往史部分。也可作为单独部分分开纪录。全身健康状态(General healthstatus)为未包括在主诉和既往史上目前医疗状况，包括目前用药，包括处方药和自我选择药物。家族史(family medical history)为病人直系家族状况，最佳通过画一种家系图来引证家族和遗传性问题。三代家系图包括父母、病人本人及其子女完全足够，除非有明显遗传病史。社会个人史(social and personal history)重点在病人职业、嗜好、生活状况、教育、危险原因，也包括病人习惯和平常活动多种方面。系统回忆(review of system)意味着搜集前述部分故意识或无意疏忽而遗漏健康信息。假如病史其他部分已经搜集很有价值得信息，系统回忆不应花费太多时间来完毕。可以使用一定列举各个系统表格以提醒问询病人，也可面对病人观测并思索有关多种系统问题，从头到脚。系统回忆也可为基于检查者对病人在现病史和既往史所提到疾病过程病理地理解提出有关问题。例如一种病人有长期糖尿病病史，也许意味着周围神经炎、肾病、伤口愈合困难等，因而应问询对应系统问题。二、病史采集目：病史采集应到达如下目：1、病人诉求目或但愿是什么？一种综合性低视力评估也许需要几次就诊，但为了保持病人机动性，初次就诊应明确病人重要目。重要目可通过尤其问询引出，如“假如我能协助你看东西，你但愿看哪首先？”病人也许回答是：“我但愿阅读”。需要注意这也许是病人就诊目，但不一定是主诉。2、你认为病人需要是什么？视力损害怎样影响了病人生活。3、病人今天为何来找你？问询方式：从问询病人需求开始使用直接、有限问题容许在自然谈话、好奇和关切中产生问题。注意：不使用呆板表格单。三、有关视力重点问题对于视力损害病人应重点问询下列五个重要方面问题，从而可以在问询既理解病人就诊目，也从中理解病人视功能。由于对病人最终康复决定原因是视功能，而不是视力或视野。并不是具有相似视力水平病人都具有相似视功能，如视力均为0.1病人，白内障病人与年龄有关性黄斑变性病人具有不一样视感觉。1. 远视力问题（1） 在街上能否看清熟人脸面？多远距离？（2） 与否看电视？需要多近距离？（3） 与否观看电影、体育比赛、演出？（4） 能否看清街上标志，如街道标志、交通信号、公共汽车号码、建筑物标识、餐馆招牌？（5） 街上行走时能否看清台阶、路边、人行道大体斑点？能否辨别汽车、行人和障碍？ （6） 与否必须要他人描述事物？（7） 与否必须要他人描述颜色？2. 近视力问题（1） 与否还能阅读？读什么？（2） 大字标题？打字？新闻纸？电话号码？（3） 邮件？帐单？银行结单报表？（4） 食谱？阐明书？标签？价格？购物？（5） 最终一次阅读距今已经有多久？（6） 怎样处理需要阅读任务？（7） 此前阅读些什么？（8） 书写？能否阅读自己书写东西？书写时与否使用特殊笔？（9） 能否拨电话？阅读烤炉转盘？用品？（10） 缝纫？维持生计？嗜好？音乐？（11） 备餐？倒茶？进餐？诊断室应准备对应物品，当上述所提到物品成为病人就诊特殊目，可用于评估助视器功能。 3. 照明需求（1） 在明亮环境下与否比灰暗环境下看得更清晰？（2） 室内/户外？晴天/多云？（3） 有无眩目烦扰？什么时候？不适？失能？（4） 阅读与否需要明亮光线？日光？电灯？（5） 太阳镜？什么时候？为何？遮挡眼睛？（6） 适应不一样照明与否有困难？4. 眼部病史和全身状况（1） 视力什么时候开始受损？（2） 能否理解视力受损原因？（3） 发生：忽然？逐渐？偶尔发生？（4） 视力损害进展状况？近来怎样？（5） 视力与否稳定？已稳定多久？（6） 对视力未来期待？稳定/变化？（7） 目前保健？近来一次就诊？治疗？（8） 其他眼部疾病？（9） 有关治疗问题？（10） 近来治疗？药物？低视力保健状况（1） 与否接受过任何低视力检查？（2） 低视力辅助器？特殊眼镜？放大镜？（3） 处方？怎样得到？（4） 问题？与否成功处理了吗？（5） 目？ 多久发生一次（频率）？ 状况怎样？使用计算机经历或潜力 1 与否使用过计算机？ （1） 使用目是什么？ （2） 与否使用过特殊程序？ 2. 病人认为使用计算机作什么 （1） 发电子邮件 （2） 上网 （3） 其他任何事情 全身健康状况 -全身健康状况与否良好？-接受过什么治疗？使用过什么药物？与否有什么疾病正在治疗？服用什么药物？-接受什么检查？病史？5. 生活方式（和调整）通过对病人生活方式理解可以在问询中就理解病人视功能。生活状况 -独居？配偶？朋友？家庭？-公寓？住宅？疗养院？-自我保健？烹饪？装修？购物？等-同他人互相交？陌生人？拜访？朋友？-社会活动？ 家庭？-朋友/亲戚 理解你问题？支持？-你需要他们协助吗？寻求协助轻易吗？怎样度过每一天？ 先前爱好和活动 -工作，业余爱好，平常活动 -过去可以做而目前不能做事？旅游 -独自散步？手杖？狗？观光导游？同伴？ -开车？曾经开过？从最终一次以来，有多久？ -朋友驾车？ -公共交通？轻易？困难？以便？出租？ -在那里散步？需要过街？一种人？ -步行？有什么障碍？尤其状况？对康复服务熟悉状况-有声读物，征询，支持团体，中介，老师，社交人员，职业征询？-好处？电话个人电脑和电子服务？-大型出版物，报纸，书籍，写作指南，盲人点字，计算机，有声计数器，时钟？四. 结论性病史确定检查目 告知患者 问询病人有无需优先考虑事；. 告诉病人你计划； 首先，进行临床测试，以理解视力能力和缺陷。接着，考虑合适措施，协助患者用残存视力发挥最也许大功能。之后，在检查过中，应当参照这些目。 这样提醒患者这些目要增进所有临床测试。第二节 眼部检查眼部检查可以推迟到视功能测试结束后进行，尤其是当患者存在眩目恢复问题状况下。一般容许有关医生保留对眼睛保健责任。但假如患者目前不在其他医生保健下，或者检查表明先前诊断成果不对，或者近来发生了眼部状况变化，那么眼部检查和别诊断测试就变得很必要了。寻找变化、新眼疾，确认先前诊断、观测 -检眼镜检查 -裂隙灯显微镜检查 -瞳孔、眼压检查等