建设工程安全监督备案申请及表格1.doc

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1-1 建设工程安全监督备案申请书涟水县住建局（安监机构）：今有我单位建设中恒国际新城AO1#、A13# 楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表见资料1 2 施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查）见资料2 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件）见资料3 4 施工现场安全管理网络及安全技术措施见资料4 5 施工现场平面布置图见资料5 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见资料6 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见资料7 8 工程项目安全生产事故应急救援预案见资料8 9 保险缴纳凭证（工伤登记原件）见资料9 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证见资料10 11 其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称中恒国际新城三期A01#、A13#楼工程地点涟水县北侧淮浦南路东侧安全文明施工目标全年生产无事故，达到市标化工地合同开工日期 2013年10月1日合同竣工日期 2014年九月15日工程类型土建、安装结构/层次框剪结构十七层建筑面积 18149.63 m2 工程造价 2909.1438万元建设单位名称淮安市中恒置业发展有限公司地址涟水县中恒国际新城小区B07#101室法定代表人崔海林组织机构代码证 78992076-X 项目负责人鲍荣辉联系电话 13805233991 现场负责人童兆钟联系电话 13952333999 监理单位名称张家港华申建设监理咨询有限公司涟水分公司地址江苏省淮安市设计院内资质等级甲级资质证书号 E232013069-4/4 法定代表人范宏斌组织机构代码证 68782717-7 项目总监姓名朱权功联系电话 15952368999 资格证书号苏建工（苏）监工第0602952号总监代表姓名陈桂明联系电话 13852249848 资格证书号苏建工（苏）监工第1001726号监理单位监理工程师姓名朱权功姓名资格证书号苏建工（苏）监工第0602952号资格证书号监理工程师姓名凌绍堂姓名资格证书号苏建工（苏）监工第1101104号资格证书号监理工程师姓名陈桂明姓名资格证书号苏建工（苏）监工第1001726号资格证书号施工总承包单位名称淮安市新安建筑工程有限公司地址涟水县中恒国际新城B07#楼102室组织机构代码证 75393316-3 安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字2005080084-1 资质证书号 A201403208261-4/1 资质等级二级法定代表人或委托负责人李兵安全考核证号苏建安A（2007）0004327 企业技术负责人孙国胜安全考核证号苏建安A（2011）0000758 企业分管安全负责人胡海军安全考核证号苏建安A（2008）0002873 项目经理姓名李兵联系电话 13805233312 资格等级及证书号二级房屋建筑00179260 安全考核证号苏建安B（2008）0800130 项目技术负责人李虎安全考核证号苏建安B（2009）0800747 安全员籍振荣安全考核证号苏建安C（2011）0810015 安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量 1 塔吊 QTZ 50 1 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：中恒国际新城AO1#、A13#楼建设单位：淮安市中恒置业发展有限公司施工单位：淮安市新安建筑工程有限公司项目经理：李兵监理单位：张家港华申建设监理涟水分公司项目总监：朱权功序号审查内容审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 11 其它事项审查结论：总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人鲍荣辉总监理工程师朱权功施工单位技术负责人李虎项目经理李兵项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称中恒国际新城AO1#、A13#楼建设单位负责人鲍荣辉总监理工程师朱权功施工单位技术负责人李虎项目经理李兵序号交底项目交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日说明：图纸及其他说明资料等可另附页 12 1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称中恒国际新城AO1#、A13#楼结构层次框剪十七层施工单位淮安市新安建筑工程有限公司项目经理李兵监理单位张家港华申建设监理涟水分公司总监理工程师朱权功分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程。 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程。二、土方开挖工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 □ 采用起重机械进行安装的工程。 □ 起重机械设备自身安装、拆卸。五、脚手架工程 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 □ 附着式整体和分片提升脚手架工程。 □ 悬挑式脚手架工程。 □ 吊篮脚手架工程。 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程。 □ 新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程。 □ 采用爆破拆除工程。七、其他 □ 建筑幕墙安装工程。 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程。 □ 人工挖扩孔桩工程。 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 □ 预应力工程。 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称中恒国际新城AO1#、A13#楼结构层次框剪十七层施工单位淮安市新安建筑工程有限公司项目经理李兵监理单位张家港华申建设监理涟水分公司总监理工程师朱权功分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程 □ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。 □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。三、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程。 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。 □ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 □ 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程 □ 采用爆破拆除工程。 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。六、其他 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程。 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 0万U豆体验卡卡号：50D890668267e3349e33 密码：686d03401eefba96faba 奖品名称：500万U豆体验卡卡号：50De7a00c543af387fc0 密码：b26488ce65abc1787202 奖品名称：500万U豆体验卡卡号：50Dbac638 85c802fd52e 密码：3d1c344384327b85efff 奖品名称：500万U豆体验卡卡号：50Dd97f0765bdf6998a3 密码：48db1c14e42a2b321fac 奖品名称：500万U豆体50D61 215eb41ae3cc919 密码：25bffae5346e7b7d2548 奖品名称：100万U豆体验卡卡号：10D1cab621456ab278ab 密码：709f65f32865af2559c2 奖品名称：100万U豆体验卡卡号：10D8f1d6a4b953f3474e 密码：6e2e4017cce30dc7e055 奖品名称：100万U豆体验卡卡号：10Dd1fc6d6dd529b6892 密码：a5dbdd8338f91d2c0701 奖品名称：100万U豆体验卡卡号：10D08377b71d4374262b 密码：1d7a7c21ebd99b798a54

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