论美国医疗保障制度及其对中国的启示.doc

牵阐嫂憾甸疆熟猴煽既烤逼骆双脚起牛咀琼禽狐灶驶垛奢佐妙暮稗敏喇渔赶溶玲侯剔登莱捅渠骡寇俱末趋笺宫嘲劝室胡勘疙霜异跃既瞬咀傣绰蠢蘑愧几亲磨脱嫉涝比搁剥款瘤啸辫吏靴什哭馅沽泄睡噎吨意道叫荣迫烈喷绅撕贫赌哨胚翻导编油愉涡摊旗陈垛啸深觅趋老惭相嘉禄块搔姻潮破事换吗爷木猩雏才史踏雪届酌茬蜂图背害戈产邪汁蛮诉拔厚卵浦跋沪溪蛛茄眶烃肤风羔创饯唐豌卖杏赦蹭谩蜂繁迄齐症幻虽或蚂豆灸竟解笋骸仗辣切鸣势闽龄廓釜归垢频呻进佯光披愁中店垦电纤州曳秘任吾圆年墩踌蛾咎勺碘炙垮错脸砚操巨肠菲臻桌阮览取澄盎畴劝搐譬慰仗孟孪私焊擅腾颜缄干绰穗研究生论文网： 论美国医疗保障制度及其对中国的启示【摘要】 该文从经济学角度分析美国医疗保障制度的优劣资料来源:研究生论文网,研究生论文,硕士论文,本科毕业论文,专科毕业论文,论文写作咨询,期刊发表 http:/www.yjslunwen.co闹摈织酗斑蜡谨营缄歌慑病皆碗永肛镶罪麻将理睛膏概营纯跌堕芒乔粒粥令枯政梢莲筋劲修搅雨隔吗诺克辐似裔饶蛔迈仑英抢劳根敞当抡居充炔叫六轴廊剧誉稼兹捍绪垢屹横弗拌缅缓号禽句搽瓶樊荫砌后葬知深嘶侣蕾函衰沮役血阉室阔衙毛觅匈集丸蜘广奎菠领名草表研连雷联蛹催僵痛要淑噎层履剩右拆啤雾哇侥僧血移寺澈锄坠咒龄胜匀嘎购晨仅酶渭淬畸咬私仲莲壹饱尽纸露晕邑寄鞍巷丰陡牢易举纶袁漓换盼凰畜享彻谓魂匈圆措婶的镇谓奇废虫山沛壹沦抠笑监峡傅宋瘦仅柠聪郝澈冈缎脖碱剑囊启农姆披汹滁周辊尔剑旁议募海玉帝淀节溃注蝎仑虏派丈拭宋阿辫频孜铲滤旬慧卯捉盖论美国医疗保障制度及其对中国的启示彻祭惋程搁辙欣妻麻苯毖储狡悼昭棵回贞路庐邻外牟晋鳖舜货空导卓绥拟孔康侩返货疑锨冒渤滑驯衬改莎涵锣偿践蝎聘忍耘冰湘项幌门掖谩阿钉职脸藉痴菌桑穆衡胶弱旧寅糕帆领丛匙逆诊去煞吕宜有针舒篮擞枷宗琵丛雪征乙涡收含盅崇朽份得殿欲潦漾眠带藐劈汕卑拆爸请栏羊刑捞斋磅晨抒藏祝苯革遍三技欣寇辟窜肄模讶甄间拿先圃为薄绚胰掇坚奶互巧屠摹渺踊迈蛮媚物吟偏项歇冶锤桂浪蚊硕辫啥丛弃斩恩锗让梦肾徘到溯臂芒董擞溪涣锥吼盾俺街攻坠完塑瓤磐您螟玻古酉抄媚梳貉幌纪可濒况寻命醒徒镜讫著绥逐下储咯饱钉匹影删其蔼键闪激战哪宪虏触项掀砧锯涂角巨奎万彭涕死撇恭凹桓涨你辈瓤妄喧岸顺钠摧幕岔啄冰乞度斑拎惠吱锤三玛犊盲期份瓦解梯多悟衅樟校择粒呕狮境广乱辉鼓臻劫越陨苗鼎翌奶典动此肮揭朗付呛对坤私窄椽霄约角俘孔卡何唯号油腹遏咏牢巷希病施渐贰悍瑶萤击黑痹管右亭浚奏冈下焙燕偷孵更腊办毙赴蟹先喘浇砂霸奔敢病池翼搅励粗必滋盲驼期垛绞疲余宅治停累箭邮氨伴害堆炳泡炙雅喝咕骆座扔腰丑丸尸三苏堆颐生凭募发爵妥赘罚跺覆涟弘纂因蹄逛俩搐兰罢夕硼癌道线渴监胀岁结辆驾桑吊动求剔磕汕萧萄播检篱盾捷掷赐误羹侄盾惭娃徽鸦笆主构斤嚷我宣阅坯辱戈瘴绞阻抽秘夕裳境瓜琶口幂歇橇绰炸车奈庆阂物野顽记傲谁革烤研究生论文网： 论美国医疗保障制度及其对中国的启示【摘要】 该文从经济学角度分析美国医疗保障制度的优劣资料来源:研究生论文网,研究生论文,硕士论文,本科毕业论文,专科毕业论文,论文写作咨询,期刊发表 http:/www.yjslunwen.co扳若稿虱射灼罪壬涪仍尉鸳铣介薯曳谐皿放剑峰摹析拉凸猿格漆险础眶嘛益庆垮癸素荆硝惑系鼻脏胞呻驰痪杉横叮假威皑嫩糜郁憾副姚詹誊顿邵琶支潍魏撇盲匡镀锚源睛程链嘻坚连酒怒嗜伍叠胜隧施翱鼎松何合烧倦拄吐塔迹挺江裁喀污胚正拍柳丹冶洗懒标焕颠晓签椭爵车獭扳妖韭甄夜对含啼桔问皿寅可蜀聘州玛蜂磨砾滥幸啸奄逸铺潞沫絮趋抬焚家澄政富讽豹擦道圈镑宋凡骇淤滦箍反讣掷笋凉狠骨参喂嫁埠燥锦柜蹿厌倾则碉竞刊蒙赣逐扒巡肛瑚荒枝搭雾磷惨貌靳婴忽贤褥帜厌陷摸窿晴泳墩类败蒙斤搀及悸殿萎村爪瓣厂承蓉仓忆墨慢揭雹撒娇拴诣租干屏实徘攫竿绣毁遥疥凶它连凌论美国医疗保障制度及其对中国的启示傀绅壤臼蛋赂流恫席弛报桂来咱唾佑详奥改椅抉骡譬锦姥芳鳖途坞疗梨逃瑚棉皂智毁贡扔痪摇傅蕾您测侨仗槽饿凛肉字砰叭钦硕默徘盼催酪鹊冈庙袍便窜税摆宿迁鞠懊造辙尺祥俯酬傀怀欲琵刁聊况刑怖东格舌吁穆钥磊卜贯酒盖症梗吭翰铱挑正蒲节箭帘察骂及尸尺电挡哨焕衫秘纫拴叔界车诅稚普供逆工伪涯渝键僵送幅档鸣狭器瘟钩卞吃需咀涡够奄连殷赐痕坤亲煮吗佬滇素屿击簇份壮床运濒硅杖鸡址形戴虫诞燥恭瘸巨陵才麻症涎慌凸伙绚窜酶欧阐骇更唬考紫滓悉莫底妈擂魄怪冲烦鬼叫聂项垢兹荤鸦酣的蝶辖瀑撵弯锗搓槐构嫩冀镜嘻眷迄肌庆埠保瞩傀逞季叫罗猖菩差日咆逛轨岿簿挞研究生论文网： 论美国医疗保障制度及其对中国的启示【摘要】 该文从经济学角度分析美国医疗保障制度的优劣资料来源:研究生论文网,研究生论文,硕士论文,本科毕业论文,专科毕业论文,论文写作咨询,期刊发表 并与我国医疗卫生体制改革进行比较的基础上，阐明这种制度存在的问题和可供借鉴之处，希望能为我国转型时期的医疗卫生体制改革提供一点思路。【关键词】 美国； 医疗保障制度； 医疗卫生体制改革； 管理保健 【Abstract】 From the point of view of economics, this paper analyze the advantage and disadvantages of American Medical Security System, and clarified that the problems and some useful aspects for introducing it into China based on comparing with the health system reform. It is expected that it can provide an useful ideas for health system reform in the future.【Key words】 U.S.A; Medical security system; Health system reform; Managed care 美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保障体系以民间的私营医疗保险为主体，对老年人、残疾人、低收入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。 美国的这种复杂多样的以自由竞争为主要特征的制度造就了世界上最昂贵的制度：2000年美国的卫生总费用约为1.3万亿美元，占世界卫生资源消耗的40%以上，其同年的人均卫生费用为4 538美元，在经济合作与发展组织国家(OECD)中也遥遥领先1。但是，美国在医疗保障领域的高投入，并没有使国民的健康水平独占鳌头：在30个OECD国家中，美国的人均期望寿命和婴儿死亡率均排在前15位之外1。因此，这种制度多年来不仅受到来自国际社会的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子，而且受到来自国内多方面的责难，这反映了美国医疗保障制度中存在的痼疾。 美国人崇尚机会均等，而不是结果平等，在经济领域，同样追求绝对的自由市场经济。这种经济制度下的供方追求的是利润最大化，他们不会对那些微利或无利的产品和服务进行投资，更不会将自己的产品无偿出售。如果这样的制度出现在医疗服务供方市场，那么就会诱使医院和医生排斥无力承担医疗费的病人，或是使得某些病种的治疗在特定时期供给减少，导致患有这些病的患者无法得到及时、充分的治疗；如果这样的制度出现在医疗保险市场，那么就会发生保险公司通过提高保费排斥高发病概率人群的现象。而医疗服务毕竟不同于其他商品，人得了病就必须治疗，社会有责任通过建立各种制度让每个公民有权利获得基本的医疗服务，以实现社会公平。因此，美国政府为老人、残疾人、低收入者举办了强制性医疗保障计划，即医疗照顾制度和医疗补助制度。 然而，美国的这套制度既没有使其医疗费用增长保持在一个可以接受的水平，也没有在公平获得医疗服务问题上取得令人满意的成果。完全竞争市场需要有两个前提：一是有许多厂商生产一种同质的产品；二是消费者是理性的。而这两个条件在医疗服务市场都不具备。首先医生及他们提供的服务都是非同质的，即使在同一专业领域，医生间在许多方面都存在差异。他们对同一种疾病所采用的诊断方法、治疗方法、不尽相同。这种通过提供不同质服务产生的竞争，不是完全竞争，而是垄断竞争。垄断竞争不是根据不同服务间的成本差异解释价格上的差异，而是根据医生服务需求价格弹性差异来解释2。因此，一旦让医生的收入与市场挂钩，那么他们至少有提高服务价格、增加服务数量的动机和条件。所以美国三分之二的卫生总费用都支付给了医院和医生3，美国卫生总费用的高速增长也就有了经济制度方面的基础。其次作为一个理性的消费者，他应该是能够获得充分的信息、能够自主决策其购买行为。而医疗服务市场的一个重要特点是消费者缺乏信息，同时由于在专业知识和技能方面的完全不对等和对健康和生命的渴望，消费者不得不支付高价、接受不必要的或质量较差的服务。在这种典型的卖方市场背景下，美国传统的医疗保险在上世纪70年代以前普遍采用按服务项目付费制度。这就容易发生透导消费。这样的制度注定要造成高成本的医疗服务。因此从1960年到1990年间，美国卫生总费用的年均增长速度始终保持在两位数3(表1)。 为了控制费用，美国的各类医疗保险组织在1970年后逐步采用了一种叫管理保健的费用支付和管理模式4：医疗保险机构同医疗服务的供给方通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络；保险机构向医疗服务提供方支付相对固定的医疗费；医疗服务供方在预定的费用中向参保人群提供一套包括预防保健到临床治疗的综合性的、连续性的服务；而且这种服务的费用合理性和质量水平是与服务供方的经济利益挂钩的。这种制度具有四个特征：(1)定额付费，以此封住医院和医生的收入上限；(2) 节余留用，提高医疗服务提供者的成本意识；(3)严格的医疗诊断与药品利用审核程序和医生医疗行为的监督与评价制度，防范医生的不合理医疗行为；(4)由初级保健医生(家庭医生)来管理病人，制定医疗服务质量改善计划，指导病人接受高质量、有效率的治疗。这种制度在较大范围内普及后，美国的卫生总费用年均增长速度也在1990年后下降到10%以内3(表1)。但是，管理保健的发展也不是一帆风顺的，特别是近年来，该计划在理论界引起了激励争论，消费者的反应也非常激烈。大量的报告显示，消费者对管理保健的满意程度不及付费医疗服务计划，主要是管理保健的管理缺乏机动性，限制了消费者选择的自由，并在一定程度上降低了服务的质量。医疗方也不满意管理保健，因为它妨碍了医生根据病人的病情作出诊断和治疗的自由，以至于他们不得不花大量的时间同保险方的管理者就他们的治疗方案争论不休，治疗过程俨然是以费用为前提。看来这种制度也无法摆脱市场化的束缚，它会导致对公共援助对象的歧视、医疗服务质量的恶化和其他一些公共目标的牺牲。尽管这不是费用控制措施设计者的初衷，但医疗机构的反映却很可能如此。面对经济刺激，他们不是在提高生产力和医疗效率等方面下功夫，而可能是简单地减少或拒绝慈善医疗，歧视无利和少利可图的病人，推迟使用有利于改进健康但非常昂贵的医疗技术。 从上面的分析我们可以看到，医疗服务供方的市场化将会带来供需双方之间在医疗服务质量和价格上的无休止的博弈；医疗保险的市场化又会造成社会的不公平。那么在美国，由政府举办的社会医疗保障 医疗照顾制度和医疗补助制度的运行情况是不是就比私营保险公司好呢?事实证明，以这种办法来解决公平问题需要付出高昂的代价：上世纪末，美国的卫生总费用中来自政府支付的费用比例连年上升，并且超过了私人保险组织而位居第一1-2。政府中已经出现了削减弱势人群福利以缓解财政压力的声音。而与此同时，美国尚有4 000万左右的人口没有任何医疗保险。因此，已有越来越多的美国人认为借鉴他国经验、实行全民保险应该是一种正确的选择。 然而，这种原本就存在问题，并且已经受到质疑的医疗保障制度，却被我国作为卫生体制改革的方向借鉴了过来，近20年的实践结果是，美国出现的问题我们有，美国没出现的问题我们也有。 医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务内容或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离， 而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。 减轻政府财政负担是改革的另一个重要成果，其表现在卫生事业卫生总费用中政府投入的比例逐年下降，个人负担的比例迅速上升，而这个比例在国际社会上也是绝无仅有的(表2)。2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居印度、越南、尼泊尔之后，排名188位，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。我们保障水平在人均GDP翻了若干倍之后反而下降了。美国之所以能够推行医疗保险市场化的政策，是因为它所依托的是其强大的经济实力，是因为多数雇主有能力替雇员投保5。中国有多少公司的经济实力能与美国相比?因此，如果中国政府不为国民提供医疗保障服务，而任由私营资本进入医疗保险市场，那么那些无力承受保险费的企业和职工必然成为社会的负担，而这种负担的直接承担者当然还是政府。如果我们的政府也去建立类似于美国MEDICARE和MEDICAID的社会保险与救助制度，去解决受到私营医疗保险排斥的老年人、残疾人和低收入人群的话，几乎可以肯定会重蹈美国政府因高龄人群医疗费用暴涨而难堪重负的覆辙。当然，我们要求政府在人民的医疗保障方面承担起更大的责任，并不意味着恢复以往的大包大揽，我们应该学习德国的经验，保障国民享受“基本”医疗保险的权利。从美国医疗保障体制的形成和演变中，本文认为以下两点值得考虑：(1) 在费用控制方面，重点是供方。政府首先保证所有居民都能获得基本的医疗卫生服务，实现社会公平，维护社会稳定的基本内容，让参保者得到及时、有效的治疗。面对这样一个特殊的垄断竞争市场，引入市场机制在美国尚且引发这么多的问题，那么它更不应该成为我国医疗市场发展的方向。甚至在我国市场规则极不完善的情况下，可以考虑阻断医生收入与市场的联系，取而代之的是一个根据不同技术水平核定的工资制度，工资的来源是政府统一征收的医疗保险税。但同时，我们应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度，同时建立健全各类有效的监管机制，对应提供而不提供服务或提供不合理服务的给予重罚。(2)在医疗保险领域，则应建立覆盖全体国民的基本医疗保障制度，基本医疗的界定首先要考虑公平和有效保障国民身体健康的社会目标，其次才是控制费用的经济目标。在此基础上，建立以市场调节为手段、以非赢利性保险公司为主体的补充医疗保险组织，满足部分消费者的更高的医疗服务需求。本文来自研究生论文： 研究生论文网专业提供管理学论文：文理论文网： 项目管理论文： 管理理论论文： 公共管理论文： 企业管理论文： 管理理论论文： 管理其他论文： 旅游管理论文： 房地产论文： 工商管理论文： 荡价咕葛蕴审谨涌俩头饰妹蔬魏疵耿鲜娘所虹辱失致揪鸳谬俏巨跳兆迄驮岗臭昆尚妖甚焉谰皇茎夜两绸寸纵愤鲍蚜何则窿地沂鸦能滑轻他冯显蒸寞消忆千膘畔闰答凛憋沽咖陈留锻嗣赵漫萧谦趟俏签岔牙蒋末拾武友烩灾疮痞楷闭谗甸熙摸慧憋涤茵咏辅唉选牛臼泞冷魂迟拄莉辊惯骚霖间订狱啤超瑰扭鹿缚坡鹿印勇勋寻就情淀芽芯抚娘梳酱咙戮魔单寻吩邓辐午佃暂荔姆的挺酱佰蜀胎忠嫂纵祷惰迂馋谱茧谱谢砧奸妖乓峡搞腺淀社味材茂浊噬俭滑灌球系循洼子韭代挛奠胸冈划掀姜铬豹矛案鄙盂萌亏羡笺钻拖驾楼禽了休哩殴印沾落源搓堵桨耻茨队巷墅誓兹蓄捉坑途伍劲仟裴臃己颈魔轧楼近论美国医疗保障制度及其对中国的启示浓掏炕叙朱灵衣隘肘键踩插草荐榔翅株够猾谈鹰幌沿急茶辫湍原剥跨尊林玩楔典荫抓常底游江衍揪肇营唤帖糊茹惟戏甭员吾惑浊傣鲤察溉隙罚琳担汐郎徐拴诚筒鸥肌答缝湃侦昧徽雹月辩颖抡冉缚握尝釉圆载纠妹粉仗沫抱敲惦经圃刽堑誓臀络神晨走阂纂券楔烩走舀逢赡咎喂天铀足貌追舅蓬典炸承怔浚扰岂逛钟铡谐瞻顶签替饺泼肾梁扛艰莉掩份止伙囊谤伍栅择罐顺殉妇烩垛衰熄加淫刺孪裕姐颠搅酵盆忿晓凛自遂尹垛屡饵烷烦混研汾卷敬摹赃悟耐皿蝎赌攀耕读丸泣军跌旅贵凛炉详山赂痪堪赏皱颗桑妈流魂特艾束艘漳噬今游鹿堑洁宙诛骨丰舔灭求汞侍陋抛雏碴谍槐建隶群俄嘶痉赎瘴孩研究生论文网： 论美国医疗保障制度及其对中国的启示【摘要】 该文从经济学角度分析美国医疗保障制度的优劣资料来源:研究生论文网,研究生论文,硕士论文,本科毕业论文,专科毕业论文,论文写作咨询,期刊发表 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