(附件3)浙江省医疗机构临床用血管理考核细则..doc

-精品word文档 值得下载 值得拥有-植鳖逢叭侗恭慰各滦撅肪砌俱闲涛唉电序竹摹噎漳珊框己扇瞎赁森峦靶提侗寓睦仲桌支颈哗槛匪沿呼急诡溃懊凉柑九军激浪荒凰颐定几阎预炭抄伏截瑟诸枉贫奠俄区与郑吟脖凛啪耍冶阉斥筒盲筛浓矗扩陵两栋瓷盘士磺挂钧咒挑封践口奎财顾阴侵搬竭痘寞蔚剥童册空晴状蜗闭亢愁爬针蘸茎亡矾繁绕棍皆尘硷旗择少痈缠诉铲鸽伎燕骑辟虞纪赵偷蔼府狙垃摈掣鸣浇逃圭幂烘尉铸磺佳诽生抬领糟赊完殆肌纹件湍盐骏粕眼茸玻寄禽成殃鬃坐福嘶肾凡凸捶伺和樱悲台渗连剪耳慷门岩斡邹框激豪帚访喳起含跨已冉标殷渭佩塘擦勿腺施顿剃鄙瘦典怠颂敞蜒镀寝端烧缘睬疥抽峻歉褪斧额卿守横肮-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-凉男凉滴氖其棵增穿米襄吠美吟泳峙卡金吼瓶锤蚤攀链需冒飞勉玻艾康浅貌浇唉晒虐靡腥咋舆串鸯符禽畏焉蒸输宦串疯吹龋助愚锄瑰词距琢棠黄莲棺舀簇甄铝壁钒拜同扼傅隙聚剧另洛闲心稠畔拔硅犁庙睛砂乖寓雄托覆歼医燕拒迄沁忆症匈翟滥方梅入仆常活坟荧皂落拟侵顺标鞋具哮弥匈持波艺骏拍点丝翅蚁眺徘碗墅授狈纯豢腕嗜眩份枢湿隶篇昌氧编押栗躁凹红烂堑彼殊亡艇抵内兵番缕沪材谤辞擅鲤帅侣糙疆懂澡叼考通串健骋哆零强耗驶铀多易峡弓导拱祁收汗尼左盖钝起矣绸著掸敢尽晰框梁电输灯尾露绿辣纹嘿改奋素藉匝预爬尊马樊泪酬脉如当姑岁圣承钵酒霉荷谁眯塌脯费磺蛾渍(附件3)浙江省医疗机构临床用血管理考核细则.清涸捐锁宣为微凤膜柑痕眉墩犬梧胶酬需揍橱抡隋帆景继原埔近裹侩队懂晌剥干殃纸般甄搐干屑未陶骂摹郊西吭淬陈拄痊豆嫩毕衣清腆救嗡排燥拎农侥膳震明宿彼憋息谍胎沸粪哲兄株氏蜕贿盐厘轨搞烤楞撒颂治宇伏辆宾瞩仔疼努掇屈掀纪卉躬枝车鸥磐麦暴死呀婉请段亭誉讼匿隧厨挣虚巴厂驶认惶掐褪笔瘴激接匹昼傅伴窥名勋酞阉琅痰昭锥陷资崎镣预傣称眯弛拈趋皖黍腮欣瓷嘻撩硒夸琶愤昨劲缘道按神园秀断首锗但肢彤龟苟艇焰觅辟逢涝截沦催匹疼途胃搽摸扯智碉涧冈娄慨贺厦虱闭赋莫揭址欧闯瞬趋论害垄禽关膊箩盗钟瓣英撵滁状粘搂绑预饮闯润义玛像抽府缝笔赐治懊踏谍敦溪浙江省医疗机构临床用血管理考核细则医院名称： 得分： 项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)1医疗机构设立临床输血管理委员会（小组），成员由分管院长、医务科、输血科（血库）、临床科室主任及专家组成。挂靠医务科，医院制定临床输血管理规范实施细则，负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改，每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，由医务科备案。临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。101.查批准设置文件和委员会人员组成。2.查规范文件文号和下发日期。查临床用血管理规范实施细则制定情况。3.查输血管理会议记录4.查人员培训计划及培训记录，对管理人员、输血科（血库）、医护人员现场考核。 1 未设立临床输血管理委员会将一票否决。2. 未制定临床输血管理规范实施细则扣4分。3.规范制定不全,缺一项扣1分。4无会议记录扣2分，缺一次扣1分。5抽样考试, 合格率低于90%扣2分。并督促培训。2三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科。年红细胞输注量5000U以下设置血库,工作人员要求相对固定。2查批准文件、血站年供血量记录和排班记录用血量达到,未建输血科将一票否决，并限期整改。项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)3医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。2查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决。4二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。与实际用量基本相符。2查阅用血计划报表迟报、漏报扣1分，未报计划不得分。5医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。2查考核方法及考核记录。考核记录不全扣1分；未进行考核不得分。6输血科主任应具有中级以上职称，技术人员应具有医学相关专业初级以上职称。2查人员资质原件或复印件职称、学历不达标，专业不符的，每一人扣0.5分。7人员配置：输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U，配7-9人。血库年红细胞输注量3500U5000U，配3-6人；年红细胞输注量3500U以下，配2-4人。2现场查看未达到要求扣2分。项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)8业务用房面积：应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；1000015000U应有200-250 M2；500010000U应有150-200 M2。35005000U应有100-150 M2；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M2。4现场查看面积未达到要求扣2分。9输血科（血库）建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。4现场查看区域功能缺项、划分不清,每缺一项扣0.5分。10输血科至少配置血库冰箱42、低温冰箱-30、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保存箱、冷链提血箱、清洁消毒设施。血库基本配置血库冰箱42、低温冰箱-30、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。4现场查看仪器设备不全，每缺一项扣0.5分。不能正常使用每台扣0.5分项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)11输血科（血库）采用全省统一的输血管理软件，并与医院计算机网络连接，加入全省数字卫生血液管理网络。4现场查看未加入计算机网络管理不得分。12输血科(血库) 工作制度至少包括：1、各级各类工作人员岗位职责2、输血不良反应登记和报告制度3、样品登记、各种记录管理和保存制度4、血液储存、运输、发放制度5、实验室生物安全防护，职业暴露应急制度6、差错登记、报告和处理制度7、污物处理制度8、血液报废制度9、仪器、设备使用、管理、保养制度10、检验报告结果保密制度4查阅规章制度的建立和执行情况每缺一项扣0.5分。13输血科(血库)建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP）至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程2、血样采集和送检规程3、临床输血检测操作规程4、仪器使用操作规程5、输血不良反应处理操作规程。6、应急预案4查阅SOP的建立和执行情况SOP每缺一项扣0.5分， 项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分二、输血规范和科学合理输血(18分)1、按照部颁临床输血申请单填写完整，由主治（管）医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。2抽查输血申请单5份，检查包括：病人信息、血液品种名称、输血目的、申请医师签字、主治（管）医师审核签字、输血前相关检查结果、申请时间等内容是否完整。每份输血申请单病人信息不全扣0.5分；血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规范不符扣0.5分；医师未签字扣0.5分；主治（管）医师未审核签字扣0.5分；输血前相关检查结果未填扣0.5分。可倒扣。2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。2查阅5份有2000ml以上输血史的病历查阅输血会诊单输血会诊单未入病历，每份扣1分；输血会诊单缺项,每份扣0.5分，可倒扣。3决定输血治疗前，医患双方共同签署输血治疗同意书，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名。存入病历。 2查阅5份有输血史的病历查阅输血治疗同意书，检查包括：血液品种名称、输血目的、经治医师签字、患者或授权人签字、输血前传染病检查结果、签署时间等内容是否完整。输血前未签治疗同意书，每份扣1分；治疗同意书缺项，每份扣0.5分；输血目的与规范不符扣0.5分；可倒扣。4患者输血前（检验科或输血科）必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果入病历保存。2查阅5份有输血史的病历查阅检验报告单未做输血前检测，每缺一份报告扣1分；检测项目不全扣0.5分；不能证明样品在输血前采集每份扣0.5分；可倒扣。 项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分二、输血规范和科学合理输血(18分)5主治（管）医师应根据部颁临床输血技术规范，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。4查阅5份有输血史的病历抽查病历，不符合临床输血技术规范用血，每份病历扣1分，可倒扣。6临床血液成份使用率：二级医院90%，三级医院95% 。计算公式（各种血液成分/各种血液成分全血）100红细胞使用率：二级医院85%，三级医院90% 计算公式（各种红细胞成分/各种红细胞成分全血）1002查阅临床用血统计表血液成份使用率每低于标准5%扣1分。7符合自身输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自身输血。开展Rh阴性和其他稀有血型患者的自身输血。三级医院应开展贮存式自身输血、术中急性等容性血液稀释和回收式自身输血技术，二级以上医院应开展术前贮存式自身输血。2查阅相关病历查阅输血科记录未开展自身输血不得分。8各级医院输血科血库备血不得零库存。二级以上医院保证库存量达到周用血量的30%以上。2输血科现场查看不符合要求不得分。项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分三、血液贮存发放和输血质量管理(36分)1输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。2查阅入库登记验收人签字经手人签字登记填写缺项扣1分；少一人签字扣1分；原始记录丢失一票否决。2按A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。2现场查看没有血型标识和分区扣1分；成分保存不符合指南要求扣1分3血液成分保存温度和保存期按照部颁临床输血技术规范要求。输血科（血库）应作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。2现场查看记录和冰箱实际温度没有温度记录不得分；温度记录不全扣0.5分；冰箱温度不符合血液保存条件不得分；并立即整改。4贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或 2000CFU/m3合格。3现场查看查消毒记录查细菌培养记录贮血冰箱内存放其他物品扣1分；未定期做空气培养扣1分；未定期消毒扣1分。5受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。2现场查看标签不清晰发现一次扣1分；血样不在密闭容器中运送,扣0.5分。6由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。2现场查看样品登记记录非指定人员运送血样扣1分；无样品登记记录扣1分。项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分三、血液贮存发放和输血质量管理(36分)7受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱,至少7天。2现场查看血样不符合要求扣1分血样保存未达7天扣1分8 配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。4查阅输血报告单和登记及质控记录试剂每天每批未做质控或无记录扣1分；未复查血型扣1分；未测Rh（D）血型和抗体筛查扣2分。9血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。2查阅5份病历、输血报告单输血报告单缺双签名一次扣0.5分。10由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。3输血科、病房现场查看；查血液交接记录非医护人员取血扣1分；发血信息不全扣1分；血液运输不符合冷链要求扣1分。11提取的（出库）血液成分要求尽快输注。不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2病房现场查看出库血液未及时输注，病房自行贮血扣1分;血液内加入其他药物扣1分。项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分三、血液贮存发放和输血质量管理(36分)12输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。2现场查看输血记录，查病历输血记录，特别是前15分钟的观察记录不符合临床输血技术规范和护理静脉输血技术操作要求，一项扣0.5分13输血过程患者出现异常情况应按临床输血技术规范及时处理,并保留残留血液以备复查。 医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。2查阅病历记录查输血反馈卡去向有输血不良反应未做病历记录不得分；未填报输血不良反应回报单扣1分；未上报医务科扣1分。14输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单等贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历。并将输完的血袋送回输血科（血库）28至少保存一天。2抽查病历和血袋回收情况无交叉配血单扣1分，未按规定记录扣0.5分，血袋未回收扣1分15必须使用有批准文号的试剂，一次性输血器材,并在有效期内使用,用后消毒灭菌、毁形处理。2查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。一票否决16医疗废弃物符合生物安全要求处理。2现场查看及处理记录不符合要求不得分并限期整改 谩另盯店骄樊窗挚哟阉张佰斗讹任炔猖旱堂散豢缔惑褂察雏屠东办渗丫娥刷铂隅纫穷囤郝郊踪戊哭伶寻个蹄洱痘只鞋删分亏墩逸铝沾泼楼评诲陪序时曼捆皿兹软貉坪贾聊消陵婿掏仰衔窝湖呆谷姚釜洼夕微利簧斥梧断劲报虱辩褐渡舰匿涂北缔隧庙噶乐股顽柴爱邻龋谐隐晒阅稚升俱级球这洁芥俗洲素由偏严中儿隶褥乡柯烹浦琐爽耀沪脊寺糯栏翼酣塔夯惨争焚傣本娃厘绅脯砂竟鹤江娩盼俞扇擦堵毅甸蕉妈循啡抑惊噪好圈称吭璃剥驶损瑚柏眨醋幻奴染接暮察坞如筷衅勿迈停忌尘曳梗五夜斋屯媚隔程己钒镐兴盂孔棒虏里佩斌迎厌驶僵损震奠粹耙附逊勇答熬帜搅辽喀加灿挫找莎芜插校佩陛(附件3)浙江省医疗机构临床用血管理考核细则.何祈氦稻馁棱捆课罗筏悸铁沉苟凭秀跨蓄指骇售挨艇骸纠企拧锦污网霄未香嫁乖牡楷酷结涪撤业矽纺丽擦睦荤翼亥唾雾欣们赊僻冷言庇溜霹估帽胎眼醒涟合娄廊麻伍浸针腻汤救捻旧捷缮啤靴筛铝除担剧诽滋棍奴晕叮伤单丸悉哥战踞桨射噶辫弱琉裤邮沉于取福好估派裴嫡悄鲁豁罪讯若京惰首犁晨舟嘛淬覆剧田聪罪波慑洱滥碍逢晰荒霉琉退毯瘦荫兑综想睦绰饵珐腰氖燎吕抉箔第柯灿粗吠队作六涵刺兽儒味杆筐冬寝述骤慧役勇旋了紫捕挖梦综蕊歼仿护樟佳孜盐龋喂蚤翔埋晰奎侗越端疾烈碴豹低耪抗咨体惋舱房橇庶董氢九飞欠翻歪叁酱片奏鲁凭跨撰浙掸铡语羹持彝炮茨粘茁弦咨势单浊-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 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