慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表.doc

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务登记表

姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽

咳痰

呼吸困难

其他

体征
口唇以绀

哮鸣音/湿罗音

下肢水肿

其他

生活方式指导
吸烟

运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练

心理调整

实验
室检
查
血常规

其他检查

用药
情况
药物名称l

用法
每日 次

每日 次

每日 次

药物名称2

用法
每日 次

每日 次

每日 次

药物名称3

用法
每日 次

每日 次

每日 次

其他药物

用法
每日 次

每日 次

每日 次

药物不良反映
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口
1规律2间断3不服药 口
l规律2间断3不服药 口
转诊
因素

随访结束

下次随访时间

随访医生署名