慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表.doc

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务登记表姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口 随 访 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日症状咳嗽咳痰呼吸困难其他体征口唇以绀哮鸣音/湿罗音下肢水肿其他生活方式指导吸烟运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次呼吸锻练心理调整实验室检查血常规其他检查用药情况药物名称l用法 每日 次 每日 次 每日 次药物名称2用法 每日 次 每日 次 每日 次药物名称3用法 每日 次 每日 次 每日 次其他药物用法 每日 次 每日 次 每日 次药物不良反映1无 2有_ 口1无 2有_ 口l无 2有_ 口服药依从性1规律2间断3不服药 口1规律2间断3不服药 口l规律2间断3不服药 口转诊因素随访结束下次随访时间 随访医生署名