2023年二级中西医结合医院评审标准.docx

二级中西医结合医院评审原则（）
(第一某些 中西医结合服务功能
第一章 发挥中西医结合特色优势措施
一、根据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势医院发展方向，有明确发展目旳，重在提高中西医结合临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作筹划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效详细措施，并按照年度进行定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效考核和奖惩鼓励制度，科室综合考核目旳中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、参照执行国家中医药管理局有关中医医院人员配置有关规定。
二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和筹划，并认真组织实行。
三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教导与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、参照中医医院临床科室建设与管理指南有关规定加强科室建设与管理。
三、制定并实行本科常用病及中西医结合优势病种中西医结合诊断方案。定期对方案实行状况进行分析、总结及评估，优化诊断方案。对中西医结合优势病种疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改善措施。
四、实行国家中医药管理局制定常用病及中医优势病种中医临床途径和诊断方案。定期对临床途径实行状况进行记录分析，不停完善和改善。
五、执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合有关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员掌握中医基本理论、基本知识与基本技能，对本科常用病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断精确性不停提高。
八、按有关规定，合理配置、应用中医诊断设备。
九、开展中医诊断技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数、中药饮片处方数与门诊人次比例到达规定规定。
第四章 重点专科建设
一、地市级以上中医、中西医结合重点专科（专病）到达一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务到达规定规定。
二、制定并实行专科建设发展规划、工作筹划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效详细措施。确定优势病种应具有明显中西医结合特色优势。
三、制定并实行本专科优势病种和常用病种中西医结合诊断方案，定期对中西医结合治疗措施临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整顿与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
五、开展专科诊断技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用中药。
二、中药房设置到达《医院中药房基本原则》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按规定积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、临床药师参与中药药物治疗，增进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照《中医医院中医护理工作指南》开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常用病中医护理常规和中医护理技术操作，可以提供具有中医药特色康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医院文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不停完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照规定，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照规定规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合有关规范。
第二某些 综合服务功能

第一章 基本规定和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配置和设备、设施符合二级中西医结合医院基本原则。
二、医院服务
（一）医院有改善诊断环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间详细措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等有关服务。
（五）执行《无烟医疗机构原则（试行）》及《有关起医疗卫生系统全面禁烟决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、汇报、防止等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改善传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案，认真执行国家中医药管理局有关在卫生应急工作中充足发挥中医药作用规定，承担突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，贯彻责任，建立并不停完善医院应急管理机制。
（四）明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反应能力。
（五）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。
四、临床医学教导及科研
（一）承担政府分派培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务机构）中医药、中西医结合人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有详细措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生中医、中西医结合临床教学和实习任务或承担当地区中医、中西医结合 全科医师培养任务。
（三）有制度保障开展卫生技术人员继续医学教导工作。
（四）有鼓励医务人员参与中医药、中西医结合科研工作制度和措施，开展与本区域常用病、多发病有关调查研究，并提供恰当经费、条件与设施。

第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”汇报制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责实行全面医疗质量与安全管理和持续改善方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
（一）根据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整管理资料，有统一审批、管理流程。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理措施》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行管理和评价，及时发现并采用对应措施减少医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
（一）临床检查质量管理
1．临床检查部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床试验室管理措施》，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。
2．有试验室安全程序，制度及对应原则操作流程，遵照实行并记录。
3．由具有临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动。
4．检查汇报及时、精确、规范，严格审核制度。
5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理筹划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检查）项目均应开展室内质控和院内比对试验，并参与室间质评。
（二）医学影像质量管理
1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》，服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范医学影像诊断汇报，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并贯彻。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等有关制度，遵照实行并记录。
四、其她科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊断和手术方案，贯彻患者知情同意管理有关制度，并记录在病历中。
3．医院建立重大手术汇报审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4．手术防止性抗菌药物应用选用与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，防止使用抗菌药物规范。
5．手术全过程和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划、方案，风险评估成果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前知情同意（波及治疗风险、长处及其她也许选用）。
4．执行手术安全核查，实行麻醉操作全过程记录于病历、麻醉单中。
（三）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实行。
2．贯彻预检分诊制度，实行首诊负责制，及时汇报疫情。
3．根据原则防止原则，采用原则防护措施,为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病监测和汇报工作。有专门部门或人员负责传染病疫情汇报工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（四）输血管理与持续改善
1．具有为临床提供24小时服务能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，增进临床安全、有效、科学用血。
3．开展血液质量管理监控，制定并实行控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）方案，严格执行输血技术操作规范。
4．开展血液全程管理，贯彻临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前查对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5．贯彻输血相容性检测管理制度，做好相容性检测试验质量管理，保证输血安全。
（五）医院感染管理
1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理措施》等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识培训与教导。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险原因，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。
4．执行《医务人员手卫生规范》，实行依从性监管与改善活动。
5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善。
6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》规定；隔离工作符合《医院隔离技术规范》规定；医务人员能获得并对旳使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。
7．医院感染管理组织监测医院感染危险原因、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改善诊断流程；定期通报医院感染监测成果。
五、病历（案）质量管理
（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）按规定保留病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量评估机制，定期提供质量评估汇报。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，波及病案编号及示踪系统，出院病案信息查询功能。

第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药物质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理措施》，开展处方点评，增进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定汇报药物不良反应。

第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实行护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，贯彻责任制护理措施。
二、护理人力资源配置与医院功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源预案。
三、根据分级护理原则和规定实行护理措施，有护理质量评价原则，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供持续、全程基本护理和专业技术服务，优质护理服务贯彻到位。
五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理原则与监测措施。

第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。