2023年二级医院基本标准.doc

二级医院是向多种小区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、防止、保健、康复服务卫生机构，是三级医疗卫生体系中中间层次。二级医院基本原则本原则是审定二级医院资格必备条件，到达本原则合格线者才能参与级别评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理规定相适应医院规模。1.病床不少于100张。2.每床单元必备设施到达规定规定（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.每床病室净使用面积不少于5平方米。5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为11.3-1.5。7.必要配置具有国家认定资格卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对小区能提供全面、持续医疗护理、防止保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内常用病、多发病和较疑难病症诊治任务；急救急危重症；接受一级医疗卫生机构转诊。2.开展寻常院前急救；承担灾害事故现场急救，迅速组织配套急救队伍接受成批病员进行院内急救。3.开展健康教导，掌握小区疾病动态。参与小区内防止保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员进修、培训和本院职工在职教导。2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生临床实习任务。3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好小区治疗、防止保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立常常性业务关系，开展双向转诊，协助开展新技术，处理疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全管理体系，有对应组织机构、人员、制度、措施、实行方案及其考核与评价措施。（一）组织管理必备有：1.行政管理组织2.医疗、防止、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教导管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部公布医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责规定和关规定，结合医院实际，必要认真制定一整套切实可行规章制度，并有对应教导、执行、监督、检查、考核和奖惩措施。必备制度应波及：1.医院工作制度2.各级各类人员岗位责任制3.各项技术操作规程4.职工继续教导制度（三）行政管理1.有健全行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、年度工作筹划，季度安排和完毕筹划进度、指标、措施、环节、以及检查总结。3.医院有各项行政管理工作制度，并组织实行。必备制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要常常深入科室、小区理解状况、征求意见，改善工作。（四）医疗管理1.有健全医疗管理组织，人员配置合理，有对应工作制度，有一位副院分管医疗工作。2.制定切实可行全院医疗建设规划和工作筹划并组织实行。3.有健全医疗工作制度，切实可行技术操作规程和医疗护理质量原则。4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改善意见。必备质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。5.加强业务人员技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。6.非国家认定资格技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。（五）护理管理按护理管理原则及评审措施有关规定管理。（六）教学、科研管理教学：1.有健全教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。2.有切实可行教学规划和工作筹划，并组织实行。3.有健全教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有对应教学设施与设备。5.卫生部认定“教学医院”，按卫生部高等医学院校教学医院工作暂行规定（待发）进行管理。科研：1.有专（兼）职人员负责科研管理并有对应工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研措施。（七）信息管理1.有健全信息管理组织和有关工作制度。2.应设置图书馆（室），并且有足够数量医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息专职管理人员。4.院内各部门提供信息应真实、完整、精确，并及时分析、反馈与运用。（八）计量管理根据中华人民共和国计量法，医院必要加强计量工作管理。1.有负责计量管理工作部门或人员。2.建立有关计量管理制度，重要波及：（1）计量管理措施。（2）计量人员岗位责任制。（3）计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。（九）财务管理1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全岗位责任制度和工作制度。2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费原则，实行明码标价，接受群众监督。3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。5.有健全财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严厉处理。（十）审计管理1.设有与财务机构相平行审计机构或者职级对应审计人员，人员编制合理，并具有一定审计专业知识。2.对财务收支及有关经济活动实行常常性审计监督。3.对资金财产安全、完整以及各项内部控制制度健全、有效，进行监督检查。4.常常检查、评估资金、财产使用效益并提出改善提议。5.无重大损失挥霍、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。（十一）设备管理1.有健全管理组织，实行筹划管理。2.万元以上大型精密仪器购置要有合适性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。（十二）总务管理1.有健全总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全采购、验收、入库、发放、报废等制度。3.积极、及时为各科室尤其是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。4.故意外状况下供电措施，保证临时照明。5.救护车配有基本设备、药物，随叫随到，保证医疗、急救和转送病人需要。（十三）建筑管理1.医院新建、改建和扩建，要通过可行性论证，适应总体发展规划，资料保留完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学规定。3.医院各某些（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学规定）。4.医院旧建筑有维修筹划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。四、质量管理（一）医院应有切实可行质量管理方案。（二）有院、科两级质量管理组织。（三）质量管理重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。（四）有质量教导、监督、检查和评价制度及改善方案。（五）院内感染控制1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发建立健全医院感染管理组织暂行措施规定。2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格消毒、隔离和传染病登记汇报制度。传染病房设置应符合卫生学规定。4.有院内感染控制在职教导制度，医护人员必要树立无菌观念和进行对旳无菌技术操作。5.有合理使用抗生素管理措施。6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁监控措施。7.现场检查要到达规定规定。五、思想政治工作与医德医风建设1.具有强有力思想政治工作管理体系和对应工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设筹划，并组织实行。3.贯彻执行党路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工常常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。4.认真贯彻执行医务人员医德规范及实行措施，有医德教导措施。严格实行岗前教导制度。5.建立有效群众监督和严格考核奖惩制度。6.患者、小区或协议单位对医院满意度到达规定规定。7.有健全廉洁行医措施。六、医院安全1.有医院安全保卫管理组织。2.有健全医院安全保卫管理制度、措施及实行记录，并定期对安全管理进行评价。3.对易发生危险设备及要害部门有特殊管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用以便。5.紧急状态时有与外界联络可靠方式。6.严格执行剧毒、麻醉、精神药物管理制度。7.照明系统发生意外状况时，有安全可靠非开放替代光源。七、医院环境1.院内应整洁、卫生，有健全卫生检查、评比制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环境保护部门有关规定。3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应绿化地带。4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学原则。5.门急诊、病房等医疗区严禁吸烟。6.室内采光、色彩设计符合卫生学规定。7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。二级医院分等原则本原则是二级医院建设和发展原则，也是其水平和质量评价根据。一、科室设置科室设置应与二级医院功能、任务、规模相适应。（一）职能科室院办公室、政工科（含人事、宣传教育、保卫）、医务科、护理部、门诊部、防止保健科、信息科（室）（可含图书、病案、记录）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。（二）临床科室1.一级科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据状况与康复科合并，但不能互相替代）、家庭病床科、中医科。2.二级专业组（室）（1）内科：应有3个以上专业组（室）。根据实际状况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。（3）妇产科：妇科、产科专业必设。（4）儿科：儿内必设。有条件单位可设小儿外科专业。3.重点专科（组）（1）全院至少应有1个重点专科（组）。（2）重点专科（组）发展，应根据区域内服务人群实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。（3）重点专科（组）条件：学科带头人应具有副主任医师以上职称，并具有对应专业技术水平；专业人才形成梯队；技术水平在卫生区域范围内居领先地位；有一定数量病床和必要仪器设备；有切实可行专业发展规划。4.ICU与CCU（1）ICU：内、外科必备（2）CCU：全院至少有1个（三）医技及其她业务科室药剂科（须建制剂室）、放射室、检查科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、防止保健科。二、人员配置医院应配置与其功能、任务相适应技术力量。各级技术人员资历、职称获国家承认。人员构成比例符合下列规定：1.医师与护士之比为12。2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1248。护师以上占护理人员总数20%。3.临床营养师至少1人。4.工程技术人员（技师以上）适量。三、管理水平医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有对应管理知识和技能。医院领导班子构造要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列规定：1.全面理解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤副院长应具有初级（师）以上技术职称。2.上岗前通过医院管理专业培训，能掌握医院管理一般原理、原则和某些重要措施（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。3.能运用上述原理和措施，结合本院详细状况设计并组织制定医院发展规划、实行方案和审度筹划。4.常常深入科室理解状况，并能充足运用信息资源作为决策根据。5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、小区群众对医院理解、关怀及支持。6.医院职工对院长和院领导班子构造、合作和工作效率满意度80%。四、技术水平医院技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列规定。（一）临床科室1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。2.能成功地开展附件一所规定诊断技术。（二）医技科室1.科室主任应具有中级以上技术职称和对应专业技术水平。2.能成功地开展（附件二）所规定检测项目。（三）重点专科（组）1.能纯熟地开展（附件一）所列之专科诊断技术。2.能接受其她二级医院转诊，处理较疑难诊断问题。3.科研意识强，有专业开拓精神，每年均有新进展或新成果。（四）防止保健和社会医学服务医院防止保健和社会医学服务，是现代医院基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面工作，并到达很好水平。1.指导基层，获得实效。2.能开展多种形式健康教导并有效果评价。3.能开展心理卫生、遗传征询等门诊服务。4.开展家庭病床服务。5.防止保健科能指导小区防止保健并参与院内环境管理和医院感染控制。五、信息管理医院信息工作必要与医疗、防止、教学、科研和管理工作相适应。要做到：1.及时、精确、全面地完毕规定多种卫生记录报表。2.能开展小区内人口动态和就诊病人疾病发生动态分析并提出对策。3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病登记监测工作。4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）中文情报工作。6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。7.能充足发挥各类情报和记录资料效用，做到运用状况有记录、有评价、有改善措施。8.有条件单位能应用计算机进行信息处理。9.应设置医学图书馆（室），具有足够医学专业图书和期刊。六、教学、科研（一）教学1.有切实可行在职职工在职教导规划。2.能承担某些大学本、专科医学生临床实习任务。3.有一定比例中级以上职称专、兼职带教人员。4.能承担基层单位中级卫生技术人员进修和培训工作。5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。6.如实被认定教学医院，应符合高等医学院校教学医院工作暂行规定规定。（二）科研有科研意识，有一定科研能力，获得对应科研成果，并到达如下规定：1.能坚持科研与临床相结合对旳方向。2.在评审前三年内，国家级杂志刊登论文5篇。3.在评审前三年内获省级以上科技进步成果1项。七、医疗设备医院应具有与其医疗、护理、防止、教学和科研相适应仪器设备。1.常规设备齐全。2.专科设备合适。3.大型设备有成本效益分析。八、各项记录指标1.门诊诊断与出院诊断符合率90%2.入院诊断与出院诊断符合率90%3.手术先后诊断符合率95%4.临床与放射线诊断符合率90%5.临床病理诊断符合率90%6.入院三日确诊率95%7.门诊收治待诊率5%8.B超检查阳性率30%9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率60%10.临床化学室间质评试验室年平均每次VIS15011.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内12.细菌质控，参与13.尸检率10%14.单病种治愈好转率平均值（与省内同级医院相比）（下同）15.危重病人急救成功率80%16.病房急救成功率84%17.无菌手术切口甲级愈合率97%18.单病种病死率平均值19.住院产妇死亡率0.02%20.活产新生儿死亡率0.5%21.单病种术后十日内死亡率平均值22.麻醉死亡率0.02%23.门诊处方合格率98%24.门诊病历书写合格率90%25.住院病历甲级率90%26.X光摄片甲级片率40%27.护理技术操作合格率90%28.基本护理合格率90%29.特护、一级护理合格率90%30.五种表格书写合格率98%31.常规器械消毒合格率98%32.责任制护理病区数10%33.陪护率8%34.住院病人就餐率80%35.治疗饮食就餐率100%36.病床使用率合适范围8590%37.平均住院日18天38.病床周转次数20次/年39.副主任医师以上出门诊2次/周40.医疗仪器设备完好率80%41.院内感染率8%42.无菌手术切口感染率0.5%43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数044.传染病登记汇报漏报数045.年一级以上责任医疗事故发生数0医疗事故对旳处理率100%46.每百张病床年严重差错发生数147.年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、导致工作人员人身伤害者)48.平均单病种医疗费用平均值49.平均每门诊人次医药费用平均值50.卫生技术人员三基考核合格率100%51.一人一针一管执行率100%