2023年三级护理查房记录.doc

三级护理查房一、目：1、 及时发现并处理临床现存或潜在护理问题。2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带作用，形成责任护士-高档责任护士-护士长三级质量保证体系。3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。4、护理查房能有效处理病人护理问题、提高专科护理内涵；建立护士教导、培训长期有效机制；是一种提供护士学习、运用专科知识与技能平台；二、查房方式与手段：问询病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查多种登记本等； 三、查房频次：每周查房1-2次。四、查房对象：针对性选用，根据病人病情和需要，结合本周工作重点和要处理突出问题决定查房内容和重点。 五、参与人员：护士长、高档责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。六、查房队列：1、进入及推出病房次序：护士长、高档责任护士、管床护士、各层级护士按高至低次序、护生等2、床边站位次序：护士长、高档责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（汇报病情者）站在患者左侧靠近床头处，别旳护士按高至低级站于责任护士周围。七、查房前准备：1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。2、病人准备：告知患者以及其家眷查房目以获得配合，限制陪护，保持环境安静。3、查房护士准备：熟悉病情，查阅有关文献资料。八、详细做法：1、责任护士：监护4床，某XX，目前感觉好些吗？我是你责任护士，有什么需求要帮忙？咱们尽量满足，今天护士长带领咱们一起来进行护理查房，看看对你病情还需要怎样改善提高，增进你早日康复，同步也但愿得到你配合。患者，女性，40岁，入院诊断：1、右侧外囊脑出血。2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基本护理，全身受压皮肤完好。目前重要护理诊断：1、有发生脑疝危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。2、保持引流管有效性：与放置位置有关。3、自理缺陷：与脑损伤有关。4、知识缺乏：与患者及其家眷缺乏疾病有关康复知识有关。针对以上护理诊断提出如下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，亲密观测神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查汇报状况，及时汇报医生。汇报病情到此结束，请高档责任护士做指导。2、高档责任护士：好，监护4床，某XX，目前给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动状况。通过阅读病例，体格检查，以及刚刚责任护士详细简介病情，及时精确护理措施，我不再反复，目前咱们一起复习某些知识，术后脑水肿高峰期是24-72小时，亲密观测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动状况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利，如病情初期及时发现，譬如：瞳孔观测，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。因此亲密观测病情很重要。X照片显示：左肩关节骨折，注意翻身。请护士长发言。3、护士长：通过阅读近来资料都懂得，瘫痪患者初期进行功能锻炼有助于功能恢复。今天开始咱们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题，有问题可以提出来，咱们人们一起探讨，共同学习进步，这也可以提高咱们业务水平，也是咱们护理查房目。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢人们配合。九、管床责任护士将查房提出客观状况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长(高档责任护士)XXX查房”。如需邀请有关专科护士会诊,要记录“请专科护士会诊”。会诊后要记录“专科护士会诊意见”。