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硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用

【摘要】目的:研究硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用。方法：通过统计温泉县人民医院抽取的腹腔镜胆囊切除手术病患实验组的临床数据，以及研究近三年来的国内外相关文献，对硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的应用进行探讨。结果：手术中无创血压较麻醉前降低（P＜0.05）（1），有不同程度牵拉反应，恶心、呕吐率低。结论：硬膜外麻醉可作为腹腔镜胆囊切除术的常用方法，如术中辅助使用肩部按摩等方法会有更积极的手术效果。
【关键词】硬膜外麻醉腹腔镜胆囊切除术回顾性研究
【】R614【】A【】2095-1752（2013）12-0199-02
腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopiccholecystectomy，LC）,普遍采用气管内插管全身麻醉方法,必须在气腹条件下进行，从而降低气腹对呼吸循环的影响和达到松弛腹肌的结果，然此方法不宜使用于肺功能严重障碍者。目前临床上普遍认为硬膜外麻醉下的LC手术对患者的影响,具有创伤小、手术疗效确切、治愈率高、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短等特点，小创伤的外科手术的发展新趋势。
一、一般资料和方法
1.1资料择选LC手术患者38例，女23例，男15例，体重46～85kg，年龄35～69岁。其中伴胆囊息肉3例，慢性胆囊炎28例，合并心肌缺血4例，轻型糖尿病3例，高血压9例，其他2例。
1.2方法手术前半小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。若对于特别焦虑紧张者应追用肌肉注射哌替啶50mg。手术者采用左侧卧硬膜外穿刺体位，在9～10胸椎间隙正中直入（或旁正中）穿刺法。判断插入硬膜外腔采用阻力消失法，于头侧置管3～5cm用于观察负压并判断情况是否良好。注入2%利多卡因盐酸溶液5mL并观察10min有无腰麻现象。获得患者麻醉平面后注射2%利多卡因盐酸溶液10mL并观察反应，应特别观察腹肌松弛情况，腹肌松弛不足时可经导管推入5mL的0.75%布比卡因溶液。手术前常规处理：静脉滴注氟哌利多2.5～5mg、哌替啶50mg，并于手术中监测ECG（心电图）、HR（现心率）、NIBP（无创血压）、SpO2（脉搏血氧饱和度），手术中氧气面罩氧流量保持1.0～2.0L/min，术后使用8小时的鼻腔导管吸氧。术前术中术后皆应密切关注心率及血压变化，特别是在人工气腹过程中，紧急是可加用麻黄碱15～30mg或阿托品0.5～1mg。若术中突现抽搐反应可按摩右肩部辅助治疗减轻疼痛。
1.3监测并记录手术各时段的HR、ECG、NIBP、SpO2数据（包括手术前、麻醉试验剂量后、气腹后、术中术毕4个）、手术时间。手术后一天内抽查体温、是否恶心、呕吐及其严重程度。
二、结果
硬膜外麻醉药用量为13～14ml的2%利卡多因盐酸溶液，5例术患因腹肌松弛不足加用5mL的0.75%布比卡因溶液。人工气腹过程中无创血压、PHR明显降低的有20例，术中脉搏血氧饱和度与术前无显著性差异，6例合用麻黄素，10例使用阿托品后恢复正常，有右肩部疼痛患者经手法按摩后均明显减轻。最短手术时间为19min，最长时间为66min。全部术患皆于术后半日后下床，两日内胃肠功能恢复，肛门排气在术后一到两日内恢复。手术后抽查无重度恶心患者，呕吐率为12.3%，20例患者术后24h内使用肌注50～100mg/次止痛剂曲马多，所有术患均于四天内出院并无特殊并发症。
三、讨论
LC手术具有时间短、连台手术多的特点，因此除维持术中各体征指标正常平稳和持续麻醉外，为了接台方便应使麻醉恢复快。
LC的患者除考虑胆囊疾病本身之外，更应全面检查患者有无影响手术的潜在危险因素。这些因素包括：①营养状态；②肝代谢功能；③血液系统；④内分泌；⑤呼吸系统功能；⑥心血管系统功能；⑦肾功能等，其中一项或多项指标异常者即为高危患者。手术前应认真检查患者各项生理指标，并维持其良好的生理状态。对于心电图检查有异常的患者如常见的病窦综合征、S-T段改变、窦性心动过缓等可能与其自身的功能性或实质性病变相关；另外有因神经功能紊乱或生理性改变而引起的检查结果异常。
术中的检测及麻醉处理应有连续持续，机稳、定动及快速反应的特点。术中要求供氧充分稳定，我院采用的是氧流量2.0～3.0L/min麻醉机面罩供氧，其在遇紧急情况是维持有效的呼吸循环功能。术中患者常有右肩部不适感时多采用按摩方式予以处理，临床效果良好。
Reference
[1]硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术320例临床观察。朱元子,顾兰《淮海医药》2011年6月第20卷第3期。
[2]孙保,蒋扑,谭小敏,等.腹腔镜脾脏切除手术的麻醉处理[J].华中麻醉杂志,2012,23(12),926.
[3]王锦英,陈洲,刘世修.硬膜外麻醉与全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术血气脉搏血氧饱和度观测结果比较[J].中华现代临床医学杂志,2010,1(2):113-114.

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