临沂市环境风险源统计调查表企业填报.doc

临沂市环境风险源调查表
填报总页数 页

单位名称（盖章）

填写人（签字） 日期
审核人（签字） 日期
负责人（签字） 日期
调查表说明
临沂市公司环境风险源调查表重要涉及以下表格，共计五大类16张：
一、 公司基础信息类（共5张表）
F101表 — 公司基本信息调查表
F102表 — 公司安全保障信息调查表
F103表 — 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的公司填写）
F104表 — 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的公司填写）
F105表 — 污水解决厂信息调查表（仅污水解决厂填写）
二、 公司风险因子类（共3张表）
用于填写危险化学品（含重金属）风险单元的风险因子信息。
F201表 — 公司事故风险因子调查表—主产品（含中间体）
F202表 — 公司事故风险因子调查表—副产品
F203表 — 公司事故风险因子调查表—原料
三、 公司风险单元及防范措施类（共3张表）
F301表 — 公司应急事故水池调查表
F302表 — 公司风险单元及防范措施调查表—危险化学品（含重金属）
F303表 — 公司风险单元及防范措施调查表—固体废弃物
四、 公司应急救援类（共3张表）
F401表 — 公司应急处置和救援资源调查表—物资库
F402表 — 公司应急处置和救援资源调查表—救援设施
F403表 — 公司应急处置和救援资源调查表—物资
五、 公司周边环境保护目的类（共2张表）
F501表 — 公司周边水环境保护目的调查表
F502表 — 公司周边大气环境保护目的调查表
每张调查表均有指标解释与填报说明，请填报前认真阅读。

临沂市环境风险源调查表 I
调查表说明 ii
一、 公司基础信息类 1
F101表 — 公司基本信息调查表 1
F102表 — 公司安全保障信息调查表 2
F103表 — 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的公司填写） 3
F104表 — 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的公司填写） 4
F105表 — 污水解决厂信息调查表（仅污水解决厂填写） 5
二、 公司风险因子类 - 6 -
F201表 — 公司事故风险因子调查表—主产品 - 6 -
F202表 — 公司事故风险因子调查表—副产品 7
F203表 — 公司事故风险因子调查表—原料 7
三、 公司风险单及防范措施类 8
F301表 — 公司应急事故水池调查表 8
F302表 — 公司风险单元及防范措施调查表—危险化学品（含重金属） 9
F303表 — 公司风险单元及防范措施调查表—危险固废 10
四、 公司应急和救援物资类 11
F401表 — 公司应急处置和救援资源调查表—物资库 11
F402表 — 公司应急处置和救援资源调查表—救援设施 11
F403表 — 公司应急处置和救援资源调查表—物资 12
五、 公司周边环境保护目的类 14
F501表 — 公司周边水环境保护目的调查表 14
F502表 — 公司周边大气环境保护目的调查表 15
聊城市环境风险源调查表 16
指标解释与填报说明 16
一、 填报对象 16
二、 填报规定 16
三、 指标解释与填报说明 16
F101表 公司基本情况调查表 16
F102表 公司安全保障信息调查表 23
F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的公司填写） 24
F104表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的公司填写） 27
F105表 污水解决厂信息调查表（仅污水解决厂填写） 31
F201表 公司事故风险因子调查表—主产品 34
F202表 公司事故风险因子调查表—副产品 35
F203表 公司事故风险因子调查表—原料 36
F301表 公司应急事故水池调查表 36
F302表 公司风险单元及防范措施调查表—危险化学品（含重金属） 37
F303表 公司风险单元及防范措施调查表—危险固废 38
F401表 公司应急处置和救援资源调查表—物资库 39
F402表 公司应急处置和救援资源调查表—救援设施 40
F403表 公司应急处置和救援资源调查表—物资 40
F501表 公司周边水环境保护目的调查表 40
F502表 公司周边大气环境保护目的调查表 41

一、 公司基础信息类
F101表 — 公司基本信息调查表
1.单位名称
临沂润达水务有限公司
2.单位代码

—

（

）

3.公司简称

4.曾用名

5.法定代表人
师小闵
6.所在工业园

7.单位地址
临沂市沂水县许家湖镇快堡村西
8.行政区划代码

3
7
1
3
2
3

9.年生产时间(天)
365
10.经度
118 °61ˊ 30 "
11.纬度
35 ° 69 ˊ 30 "
12.成立时间
2023 年 月 日
13.最新改扩建时间
2023 年 月 日
14.厂区面积(m2)

15.职工人数(个)
38
16.工业生产总值(万元)
4500
17.当前状态
□运营 □倒闭
18.公司性质
有限责任公司（150）
19.从属关系
50
20.所属行业

21.行业代码
442
22.控制级别
1
23.公司规模
小型
24.单位类别
1
25.污染类别
01
26.排污申报代码

27.危废许可证编号

28.大气环境功能类别
二级 类

29.废水排放去向类型代码
B
30.废水受纳水体所属水系
泗沂沭水系
31.废水受纳水体名称
沂河
32.废水受纳水体代码
EA220600
33.废水受纳水体功能类别
地表水 IV 类 海水 类

34.清净下水受纳水体名称

35.清净下水受纳水体代码

36.清净下水受纳水体功能类别
地表水 类 海水 类

37.环保机构名称
临沂润达水务有限公司
38.机构人数
38
39.负责人
高洪雷
40.联系电话

41.传真

42.电子邮箱

43.单位邮编
276400
44.单位网址

45.单位开户行

46.单位银行账号

F102表 — 公司安全保障信息调查表
1.安全机构名称

2.安全机构人数
38
3.24小时值班电话

4.安全负责人

5.联系电话

6.手机号码

7.传真

8.电子邮箱

9.是否编制突发环境事件应急预案
□是 □否
10.应急队伍人数

11.应急队长

12.应急队长电话

13.应急副队长

14.副队长电话

15.环评审批文号

16.环评审批部门

17.环评审批时间

18.“三同时”环保验收审批文号

19.“三同时”环保验收部门
临沂市环保局
20.“三同时”环保验收审批时间
2023年 6 月21 日

21.是否编制环境风险评价专章
□是 □否
22.是否编制危废应急预案
□是 □否
23.发生突发环境事件次数
□有 次 □无

24.应急措施

25.水污染应急措施

26.气污染应急措施

27.附单位相关示意图及应急预案等共7项内容（必须提供，建议参照环评报告提供）。
A、单位平面示意图（需标注风险单元和物资库的位置）；B、生产工艺示意图；C、重要污染治理工艺示意图；D、厂区污水及清净下水管网图；E、突发环境事件应急预案；F、危废应急预案；G、环境风险评价专章。
备注：表格不够填写,可自行复印。
填表人： 填表日期：2023年 月 日
F103表 — 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的公司填写）
1.年废水排放量（吨/年）

2.年新鲜用水量（吨/年）

3.特性污染物

4.废水排放规律代码

5.COD排放量（吨/年）

6.NH4排放量（吨/年）

7.SS排放量（吨/年）

8.治理设施数量（套）

9.设计解决能力（吨/日）

10.污水解决方法

11.污水解决级别
级解决

12.污泥处置工艺

13.污泥去向

废水在线监测设备安装情况
14.排污口名称
15.监测项目
16.设备型号
17.出厂编号
18.生产商
19.集成商
20.是否联网
21.入网级别
22.数采仪型号
23.数采仪厂家
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

F104表 — 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的公司填写）
1.年废气排放量（吨/年）

2.特性污染物

3.SO2排放量（吨/年）

4.NOX排放量（吨/年）

5.废气排放方式

6.废气排放规律

7.锅炉数量（个）

8.锅炉吨位

9.窑炉数量（个）

10.烟囱数量（个）

11.燃料名称

12.燃料含硫量（%）

13.燃烧方式

14.燃料年消耗量（吨/年）

15.治理设施数量（套）

16.废气解决方法

17.脱硫工艺

18.脱硫剂名称

19.脱硫剂使用量（吨/日）

20.脱硫废水解决工艺

21.脱硝工艺

22.脱硝剂名称

23.脱硝剂使用量（吨/日）

废气在线监测设备安装情况
24.排污口名称
25.监测项目
26.设备型号
27.出厂编号
28.生产商
29.集成商
30.是否联网
31.控
制级别
32.数采仪型号
33.数采仪厂家
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

F105表 — 污水解决厂信息调查表（仅污水解决厂填写）
1.设计解决能力（吨/日）
8
2.集中解决类型

3.工业废水比例（%）

4.服务人口(万人)

5.纳污区域面积(平方公里)

6.污水解决方法

7.污水解决级别

8.污泥处置工艺

9.污泥去向

在线监测设备安装情况
10.站点名称
11.监测项目
12.设备型号
13.出厂编号
14.生产商
16.集成商
17.是否联网
18.控制
级别
19.数采仪型号
20.数采仪厂家
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

二、 公司风险因子类
F201表 — 公司事故风险因子调查表—主产品
1.产品名(*)
2.化学名
(*)
3.CAS号
(*)
4.物理
状态
5.物质分类
（填写代码）
6.设计生产能力（吨/年）
7.实际产量（吨）
8.用途
9.销售量（吨）
10.运送
方式
11.贮存量（吨）
12.贮存方式
13.设备
状态
14.生产
方式
15.操作
方式
国内
出口
生产区
贮存区
生产区
贮存区
1

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
□密闭式
□半密闭式
□敞开式
□连续式
□间歇式
□自动式
□机械化
□手工操作
□其他
2

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
□密闭式
□半密闭式
□敞开式
□连续式
□间歇式
□自动式
□机械化
□手工操作
□其他
3

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
□密闭式
□半密闭式
□敞开式
□连续式
□间歇式
□自动式
□机械化
□手工操作
□其他
4

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
□密闭式
□半密闭式
□敞开式
□连续式
□间歇式
□自动式
□机械化
□手工操作
□其他
5

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
□密闭式
□半密闭式
□敞开式
□连续式
□间歇式
□自动式
□机械化
□手工操作
□其他
…

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

F202表 — 公司事故风险因子调查表—副产品
1.副产品名(*)
2.化学名(*)
3.CAS号(*)
4.物理状态
5.物质分类
（填写代码）
6.实际产量(t)
7.用 途
1

□气体 □液体 □固体

2

□气体 □液体 □固体

3

□气体 □液体 □固体

…

F203表 — 公司事故风险因子调查表—原料
1.原料名称
2.化学名
3.CAS号
4.物理
状态
5.实际
产量(t)
6.物质分类
（填写代码）
7.产品单耗（吨）
8.贮存量（吨）
9.贮存方式
生产区
贮存区
生产区
贮存区
1

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
2

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
3

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
4

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
5

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
6

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
7

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天
8

□气体
□液体
□固体

□隔离
□隔开
□分离
□露天
□隔离
□隔开
□分离
□露天

……

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日
三、 公司风险单及防范措施类
F301表 — 公司应急事故水池调查表
1.事故水池名(*)
2.经 度(*)
3.纬 度(*)
4.相对位置
5.容 量(m3)
6.备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

…

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

F302表 — 公司风险单元及防范措施调查表—危险化学品（含重金属）
1.风险单元名称
2.重要风险因子
3.风险特性
4.围堰
5.专用排
泄沟/管
6.地面防渗
7.气/液体泄漏侦测、报警系统
8.泄漏气体吸取装置
9.事故废水排放去向
10.事故水池名称
11.清净下水切换阀门
12.清净下水排水缓冲池容积(m3)
13.是否重点风险源
名称
现存量(吨)
最大存储量(吨)
反映条件高温高压
易燃易 爆
易泄露
其他
有
无
有
无
有（材料）
无
有
无
接入何级环保局远程监控网
有效容
积 (m3)
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

……

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日
F303表 — 公司风险单元及防范措施调查表—危险固废
1.危险固废名称
2.分类
3.危废形态
4.控制级别
5.产生量
(吨/年)
6.处置量
(吨/年)
7.月均贮
存量（吨）
8.厂内贮
存方式
9. 贮存位置
10.处置方式
11.外部处置单位名称
12.运送方式
13.转运
五联单
1

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
2

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
3

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
4

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
5

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
6

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
7

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
8

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
9

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
10

□公司内部处置运用
□提供或外单位处置

□有
□无
…

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

四、 公司应急和救援物资类
F401表 — 公司应急处置和救援资源调查表—物资库
1.物资库名
2.纬度
3.经度
4.负责人
5.负责人电话
1

2

3

…

F402表 — 公司应急处置和救援资源调查表—救援设施
1.名称
2.所属物资库
3.数量
4.来源
5.外部供应单位联系方式
现存数量
所需数量
单位
单位名称
负责人
联系电话
医疗救护仪器
1

□厂内自备
□外部供应

2

□厂内自备
□外部供应

3

□厂内自备
□外部供应

4

□厂内自备
□外部供应

5

□厂内自备
□外部供应

……

个人防护装备器材
6

□厂内自备
□外部供应

7

□厂内自备
□外部供应

8

□厂内自备
□外部供应

9

□厂内自备
□外部供应

10

□厂内自备
□外部供应

……

消防设施
11

□厂内自备
□外部供应

12

□厂内自备
□外部供应

13

□厂内自备
□外部供应

14

□厂内自备
□外部供应

15

□厂内自备
□外部供应

应急交通工具
……

16

□厂内自备
□外部供应

17

□厂内自备
□外部供应

18

□厂内自备
□外部供应

19

□厂内自备
□外部供应

20

□厂内自备
□外部供应

应急监测设备
21

□厂内自备
□外部供应

22

□厂内自备
□外部供应

23

□厂内自备
□外部供应

24

□厂内自备
□外部供应

25

□厂内自备
□外部供应

……
26

□厂内自备
□外部供应

27

□厂内自备
□外部供应

28

□厂内自备
□外部供应

29

□厂内自备
□外部供应

30

□厂内自备
□外部供应

……

□厂内自备
□外部供应

F403表 — 公司应急处置和救援资源调查表—物资
1.物资名称
2.所属物资库
3.物资数量
4.物资来源
5.外部供应单位联系方式
现存数量
所需数量
单位
单位名称
负责人
联系电话
1

□厂内自备
□外部供应

2

□厂内自备
□外部供应

3

□厂内自备
□外部供应

4

□厂内自备
□外部供应

5

□厂内自备
□外部供应

6

□厂内自备
□外部供应

7

□厂内自备
□外部供应

8

□厂内自备
□外部供应

9

□厂内自备
□外部供应

10

□厂内自备
□外部供应

11

□厂内自备
□外部供应

12

□厂内自备
□外部供应

13

□厂内自备
□外部供应

14

□厂内自备
□外部供应

15

□厂内自备
□外部供应

16

□厂内自备
□外部供应

17

□厂内自备
□外部供应

18

□厂内自备
□外部供应

19

□厂内自备
□外部供应

20

□厂内自备
□外部供应

21

□厂内自备
□外部供应

22

□厂内自备
□外部供应

23

□厂内自备
□外部供应

24

□厂内自备
□外部供应

25

□厂内自备
□外部供应

26

□厂内自备
□外部供应

27

□厂内自备
□外部供应

28

□厂内自备
□外部供应

29

□厂内自备
□外部供应

30

□厂内自备
□外部供应

……

□厂内自备
□外部供应

备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

五、 公司周边环境保护目的类
F501表 — 公司周边水环境保护目的调查表
1.保护目的名称
2.类型
3.规模
4方位
5.距离
（m）
6.经度
7.纬度
8.所属环境功能区
9.服务范围
(取水口填写)
10.负责人
数量
单位
姓名
联系电话
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

……

11.附3公里范围内水环境保护目的分布图
备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

F502表 — 公司周边大气环境保护目的调查表
1.保护目的名称
2.类型
3.规模
4.距离
（m）
5.经度
6.纬度
7.所属环境
功能区
8.服务范围
(取水口填写)
9.负责人
数量
单位
姓名
联系电话
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

……

10.附5公里范围内大气环境保护目的分布图及风玫瑰图
备注：表格不够填写,可自行复印。

填表人： 填表日期：2023年 月 日

临沂市环境风险源调查表
指标解释与填报说明
一、 填报对象
1. 化工调核对象；
2. 有风险物质的生产、使用和排放，有易发事故的风险单元的其他工业调核对象；
3. 工业集中区污水解决厂；
4. 接纳工业废水的城市污水解决厂；
5. 污水直接进入江河湖、库水环境，排口周边3公里范围内有取水口、水产养殖区、鱼虾产卵场的工业调核对象。
二、 填报规定