生命体征测量及记录操作流程.doc

生命体征测量及记录操作流程

准备：
操作者准备：着装规范、洗手
评估：患者病情、测量部位、合作程度、自理程度；解释问二便
用物准备：体温计、纸巾、血压计、听诊器、记录本、秒表

测量 ：
协助患者取合适体位
测量体温：（腋下水银体温计测量法）解纽扣擦腋汗、深放体温计并紧贴、曲臂过胸夹紧10min；不能合作者，协助患者夹紧体温计
测量脉搏：用食、中、无名指指端按于桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，计数30s；异常脉搏、危重患者需测1min，脉搏细弱难以测量时采用听诊器在心尖部测量心率
测量呼吸：似诊脉状、观察胸腹起伏，计数30s
测量血压：（水银台式）卷衣袖裸露至肩关节、露出一侧手臂，被测肢体与零点血压计同一水平，驱尽袖带内空气，系上袖袋（袖带下缘距肘窝2-3cm）,置听诊器于肱动脉波动最明显处，以一手稍加固定，打开开关、关闭输气球气门，注气、打开输气球气门、放气、监听数值，驱尽袖带内空气、解开袖带，关血压计
结果如有异常，应复测并告知医生，做相应处理
整理：
整理床单位
协助患者取舒适体位
整理用物、分类放置
洗手
记录
备注：
1. 剧烈运动后应休息30min在进行测量
2. 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者禁测腋温
3. 进食冷热食物后应过30min方可测量口温
4. 热水坐浴灌肠后30min方可测肛温
5. 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人不易直肠测温
6. 脉搏短绌患者，应有两名护士同时测量心率、脉率
7. 测血压时，应注意放气速度以0.5KPa/s为宜
8. 长期测量血压应做到四定：定体位、部位、血压计、时间

生命体征测量及记录操作评分标准

项目
项目得分
扣分细则
实扣分
备注

操作前
操作者仪态
5
着装不规范 -3
未洗手 -2

评估
6
未评估病情及测量部位 各-1
未解释、未问二便 各-1

用物准备
6
少一件 -1
放置乱、未检查性能 各-1

操作过程
安全舒适
4
未注意患者安全 -2
未协助患者取舒适体位 -2

测量体温
12
未擦腋窝、未协助夹紧 各-3
放置错误、时间不够、读数错误 各-2

测量脉搏
12
部位不对、方法不对 各-3
时间不够、读数不准确 各-3

测量呼吸
12
部位不对、方法不对 各-3
时间不够、读数不准确 各-3

测量血压
18
体位不当、三点不在同一水平 -4
袖带过紧或过松 -3
听诊器放置不正确 -2
注气放气不平稳 -2
重测时水银未降至0 -3
数值误差±＞1.3Kpa -2
血压计未整理好 -2

整理
10
未整理床单位 -2
未协助患者取舒适体位 -2
污物乱放、遗留用物在病房 -1
未分类放置、未洗手 -1
一项未记录 -1

评价
态度
沟通
4
态度不认真 -2
沟通技巧欠佳 -2

整体性
6

计划性
操作时间
15min

整体性欠佳 -2
无计划性 -2
超时 -2

相关知识
5

总分
100

累计
实得分