职工健康状况调查表.doc

在职员工身体健康状况调查表(无记名)说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。个人基本情况调查 1性别：男 女 2属别：教科研一线 行政岗人员（含后勤管理）3年龄： （1）21-30岁 （2）31-40岁 （3）41-50岁 （4）51-60岁 （二）职工既往慢性病患病情况调查 4您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患2项以上 否 5您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ 冠心病 脑卒中（中风） 心律失常 风湿性心脏病 同时患2项以上 否 6您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘 痔疮 前列腺增生 恶性肿瘤(请详述) _ 其它（请写出）_无 7您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：_ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ 支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？没有 有（请详述）_ C您有对什么药物过敏吗？ 有 有（请详述）_ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ 有 有（请详述）_ E您一年中什么时间过敏？ 春 夏 秋 冬 不定季 常年 季节转换时 无 F您的家族中过敏性疾病史吗？没有 有 9妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】 无 阴道炎 宫颈炎 宫外孕 附件炎 卵巢肿瘤 子宫肌瘤 其它（请详述）_ B您近两年来是否接受过妇女病普查？是 否 C您是否患过乳腺疾病？【多选】 无 乳腺增生 乳腺纤维瘤 乳腺囊肿 乳腺癌 其它（请详述）_ C您多长时间做一次乳腺自查？从不做 不定期查 每月定期查 D乳腺自查的方法从哪里学会的？ 还不会自查 大医院医生 社区卫生服务机构医生 其它医生 宣传材料 电视、电台 其它（请详述）_ （三）健康相关行为 10关于吸烟 A您吸烟吗？经常吸 偶尔吸 从不吸 (回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟？每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定 C您的吸烟原因？【多选】工作应酬 周围人都吸烟，习惯成自然 吸烟有益健康 D未来几年您的吸烟情况会怎样？ 增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少吸烟频次 打算戒烟 11关于饮酒 A 您饮酒吗？饮酒 偶尔 滴酒不沾B您通常的饮酒频次？每天2-3次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次 C您的饮酒原因？【多选】工作应酬多，不得不喝 朋友聚会多，联络感情 小酒怡情 喝酒有益健康 D未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮酒频次和饮用量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少饮酒量 打算戒酒 E 您喜欢饮酒类型？ 白酒 红酒 啤酒 12关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？9点之前 10点左右 11点左右 12点后 B睡眠状况：良好 一般 差 很差 C熬夜的原因？【多选】 工作性质，经常夜班或倒班 习惯晚上处理工作或学习 上网聊天或打游戏 家庭生活习惯 天生“夜猫子”，晚上有精神 从不熬夜 D您是否服用过安眠类药物？ 从未服用过 累计服用过3次以下安眠类药物 累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 每日服用E每日睡眠时间共有： 少于6小时 6-8小时 8-10小时 超过10小时 13关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃 B您每日的食盐习惯？ 喜清淡 口味适中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的习惯？ 喜清淡少油食物 食油量适中 喜油量偏大的食物 食油量较大 D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上） 油炸 红烧 腌制 甜食 动物内脏 都基本不吃 (四)体育锻炼1.您的身高是（cm）：2.您的体重是（kg）：3.您认为体育锻炼重要吗？（ ）A.重要 B.无所谓 C.没有用4.你是否参加体育锻炼吗? （若选择否，直接跳到第15题）( ) A.经常 B.偶尔 C.基本不 5.请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( ) A.增强体质B.减压时做的放松活动 C.爱好 D.减肥 E.被别人逼的 F.其他_ 6. 是否给自己制定了锻炼计划?( ) A.有 2.有,但很少遵守 C.没有 7.参加体育锻炼所持续的时间长度? ( ) A:01小时 B:12小时 C: 2小时以上 8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( ) A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 9.你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( ) A.篮球 B.羽毛球 C.足球 D.游泳 E.登山 F.跑步 G.跳舞 H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车 M.其他_ 10.你经常在什么地方进行体育锻炼?( ) A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外球场 E.不固定 11.运动时你通常? ( ) A.独自一个人 B.与朋友一起 C.喜欢人多，但不一定是朋友 12.体育锻炼的效果怎么样? ( ) A.效果很好 B.效果一般 C.没什么效果 13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C的不用答 ( ) A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.身体某处缺陷 E.工作太忙 F.没有适合运动的场所 G.其他_14您对自己的身体健康状况满意吗？（ ）A.满意 B.一般 C.不满意15您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A. 满意 B.缺乏锻炼 C. 很不满意 16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A.一定会影响 B.有影响，但是不大 C.没关系，不影响17.您上下班采用的交通工具是？A.公共交通 B.自驾车 C.步行 D. 自行车 C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车 18.您上下班步行多少米？19.您上下班路途时间？20.您对开展体育锻炼有什么建议？ （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）