高处作业许可证(2017版).doc

高处作业许可证
施工单位（部门）： NO:
申请人

申请时间

作业地点

现场安全负责人

作业高度

登高类别

登高人员

监护人员

涉及的其他特殊作业

登高作业
时间
年 月 日至 年 月 日
危害辨识
温度□粉尘□毒物□易燃物□温度□风力□阴雨□其他□
序号
高处作业安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件、着装符合要求

2
对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业

3
人员上岗前应检查所有的工具和设施，按要求穿戴全身式安全带、安全帽，防滑安全鞋，安全带高挂低用；

4
高处作业所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手中不得持物

5
高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行作业时，须采取安全可靠的隔离措施；

6
作业使用的脚手架、防护板、安全网应按照相关安全规程搭设；梯子、绳子符合安全规定；

7
高处作业过程中，严禁上下抛掷物品

8
作业人员在石棉瓦等不承重作业所搭设的承重板稳定牢固；

9
夜间作业必须有充足照明；

10
30米以上高处作业配备通讯、联络工具；

11
六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业

12
高处作业过程中，严禁上下抛掷物品

13
高处作业区域，应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留

14
作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人

15
其他需采取的安全措施

施工单位负责人
审批意见：
审批人签名： 年 月 日
行政人事部
审批意见：
审批人签名： 年 月 日
动火区域部门
审批意见：
审批人签名： 年 月 日
安全部门
审批意见：
审批人签名： 年 月 日
附件
1、此证适用于登高作业时使用。
2、此证统一由施工单位（部门）申请，一式两份，登高作业人员（施工单位）、公司安全部门各持一份。
3、施工单位负责人在确认现场安全措施落实后，方可签字批准，并进行下一级的申请工作。因安全措施未落实导致事故的，施工单位负全部责任。
4、登高作业时间、地点一经确定，不能随意变动，如需变动，必须从新审批。
5、施工单位监护人和安全负责人必须坚守岗位，对登高作业进行全过程的监督，发现异常立即停止作业，下班和作业后必须清理现场，不影响施工区域生产活动或通行。
6、登高作业后，作业人员、监护人和现场责任人要彻底清理现场，特别注意工具、材料遗留在高处而掉落伤人，确认无误后，方可离开。
7、登高作业人员要严格执行安全操作规程，不得违章作业。
8、各单位要严格落实登高作业审批制度，按要求办理《高处作业许可证》，全面落实各项安全防范措施，因责任不落实，措施不到位，造成高处坠落、物体打击等事故，视其后果，追究责任，严肃处理。

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