PICC置管术操作标准.doc

涿州市医院 护理部 基础技术规范（9） 2016年6月25日第三次修订
PICC置管术操作标准
一、【目的】
1.提供中长期的静脉治疗。
2.减少频繁的静脉穿刺痛苦，以保护病人外周血管。
二、【操作前准备】
1.评估: （1）核对医嘱，进行评估，评估患者的病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度。向病人解释操作目的，详细讲解置管的过程需要配合的注意事项，消除患者紧张恐惧的心理，以取得配合。签署PICC知情同意书。
（2）阅读病历:了解患者的病情，治疗方案，疗程。
查看血常规、血凝、乙肝、艾滋病、梅毒、淋病、肝肾功能、D2聚体。
了解既往静脉穿刺史、化疗史、放疗史、有无相应静脉的损伤及穿刺侧肢体功能状况。
（3）评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。
（4）了解过敏史、用药史及是否安装起搏器。
2.患者准备 ： 取舒适卧位，暴露穿刺部位。
3.护士准备 ：衣帽整洁，修剪指甲，七步洗手法洗手，戴口罩、圆帽。
4.物品准备 ：PICC穿刺包（1个）、PICC导管（1个）、一次性垫巾（1个）、无菌手套（1付）、3M贴膜（1个）、输液接头（1个）、无菌纱布（5块）、碘伏（1瓶）、75%酒精（1瓶）、250ML生理盐水（1袋）、肝素钠注射液（1支）、20ML注射器（2个）、弹力绷带（1个）、输液贴（1个）、皮尺、止血带。（B超引导下的PICC置管准备彩色多普勒超声机、专用PICC穿刺包，B超引导下的PICC导管1套）
5.环境准备:清洁、安静、光线充足或有足够的照明，必要时屏风或拉帘遮挡。
三、【操作步骤】
1、携用物至床旁，核对患者床号、姓名，根据患者病情摆舒适体位，暴露穿刺区域，给患者戴口罩，女性戴帽子。
2、在穿刺肢体下铺治疗巾，扎止血带，评估并选择静脉：按贵要静脉、肘正中静脉、头静脉为序选择，首选右侧。确定穿刺点，松开止血带。
3、测量置入导管长度，上肢外展90度，第一种方法：预穿刺点到右胸锁关节，向下至第三肋间。第二种方法：穿刺点到右胸锁关节后，根据身高加5、6、7、8厘米。如身高150-160厘米加5厘米，160-170厘米加6厘米，170-180厘米加7厘米，180-190厘米加8厘米。在肘窝上10 cm处测量上臂中段周径并记录。（使用B超机选择最佳穿刺部位并标记，测量方法同上）。
4、手消，打开PICC穿刺包，戴无菌手套。
5、消毒：先用酒精棉球摩擦脱脂，再用碘伏消毒三遍（先顺时针，再逆时针，再顺时针）。
消毒面积以穿刺点为中心直径20厘米或整臂。
6、撤离消毒盘，脱无菌手套，手消，术者穿隔离衣，无缝隙戴无菌手套。
7、将第一块无菌大单垫在穿刺肢体下，遵循先近侧后远侧的原则，铺第二块治疗巾，放置无菌止血带，铺孔巾，保证无菌区域的最大化。助手按无菌方法放置注射器、导管、接头等物品。检查导管的完整性，用生理盐水预冲导管、接头、穿刺针。（B超引导下的PICC置管无菌状态下套探头套。在腋窝处扎止血带，再次确定穿刺血管，再次消毒。）
8、再次核对患者信息。助手扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈，实施静脉穿刺：穿刺进针角度为15°～30°，血管下方进针，见回血后，降低角度进0.5 cm再送导入鞘，确保导入鞘的尖端在静脉内后松止血带，嘱患者松拳，左手拇指和食指固定导入鞘，中指和无名指轻压在穿刺的血管上方，减少血液的流出，从导入鞘管中退出穿刺针。将导管均匀缓慢地送入静脉，送至约25厘米即导管尖端到达患者肩部时，嘱病人向静脉穿刺侧转头并低头防止导管误入颈静脉，送导管到预计的长度。（B超引导下的PICC置管穿刺方法：持穿刺针针柄约90度进针，血从针尾处缓慢流出，即为穿刺针已进入血管，穿刺成功后固定穿刺针保持不动，移开探头，左手固定穿刺针，右手将导丝置入穿刺针，导丝进入血管后随即降低进针角度，继续将导丝送入血管约20厘米，体外须留足够长度的导丝，防止滑入体内。松止血带，嘱患者松拳。沿导丝撤出穿刺针。穿刺局部注射0.2%利多卡因注射液0.2-0.5毫升，持解剖刀沿导丝与之平行的角度，将刀刃朝上轻微刺入皮肤以扩大穿刺点和皮下组织，注意用无菌纱布按压止血，从导丝尾端穿入插管鞘，并沿导丝向前推送，当鞘管全部送入血管后，撤导丝，左手中指、无名指按压插管鞘前方静脉，撤出扩张器内芯，左手拇指封堵管鞘口，以减少血液溢出，从插管鞘口置入PICC到预定长度。用超声机判定导管未进入颈内静脉）。
9、用生理盐水注射器抽吸回血并注入，确定是否通畅，用无菌纱布块在穿刺点上方按压固定导管，缓慢撤出导丝，拔出穿刺针鞘。（B超引导下的PICC置管撕脱插管鞘）。
10、用无菌盐水纱布清洁导管上血迹，确认置入长度后保留体外导管5 cm，安装连接器和正压接头，再用肝素钠盐水正压封管。
11、将体外导管放置呈“S”型或“L”型弯曲，在穿刺点上放置一小块无菌纱球压迫止血，覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，在透明料帖上注明导管的种类、规格、置管深度，穿刺日期时间，操作者姓名。用弹力绷带加压包扎。
12、通过X线拍片确定导管尖端位置。导管尖端最佳位置在第2、3 肋间。并在一般护理记录单上记录导管置入时间、置入导管前上臂臂围、导管留置于体内的长度、导管置入的部位、导管到达的部位、操作者姓名。
13、导管维护：穿刺后第一个24小时更换敷料。日常导管维护参照PICC维护标准进行。
14、拔管：拔管时应沿静脉走向，缓慢拔出，每次5厘米。拔出后按压穿刺点30-40分钟，无菌敷料覆盖伤口，告知患者及家属48-72小时方可去除敷料，期间禁忌洗澡。并检查导管的完整性。
四、【注意事项】
1.严格遵循无菌技术操作规程。护士需取得PICC操作资质准入方可进行独立穿刺。
2.测量长度要准确，置管完毕必须X线拍片确定导管末端位置。
3.送管时速度不宜过快，如遇送管困难，不可强行送管。
4.禁用小于10毫升的注射器给药及冲封管，使用脉冲式方法冲管。
5.禁止在导管上贴胶布，此举将威胁导管强度和导管完整性。
6.导管外露部分应全部固定于透明贴膜下。
7.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管，输注时间较长者，应每4小时冲管一次。
8.禁止将导管体外部分人为地移入体内。
9.PICC置管后24小时内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次，渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换。
10.PICC输液时，发现流速明显降低时请静脉治疗小组成员会诊后查明原因并妥善处理。
11.常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。

涿州市医院 护理部 基础技术规范（9）2016年6月25第三次修订
PICC操作考核标准
项目
操作要点
分值
评分标准
仪表
仪表端庄，举止符合要求。
4分
一项不达标扣1分
评估
（1）核对医嘱，进行评估，评估患者的病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度。向病人解释操作目的，详细讲解置管的过程需要配合的注意事项，消除患者紧张恐惧的心理，以取得配合。签署PICC知情同意书。
（2）阅读病历:了解患者的病情，治疗方案，疗程。查看血常规、血凝、乙肝、艾滋病、梅毒、淋病、肝肾功能、D2聚体。了解既往静脉穿刺史、化疗史、放疗史、有无相应静脉的损伤及穿刺侧肢体功能状况。
（3）评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。
（4）了解过敏史、用药史、及是否安装起搏器。
4分
无评估不得分；
漏一项扣2分。
用
物
准
备
PICC穿刺包（1个）、PICC导管（1个）、一次性垫巾（1个）、无菌手套（1付）、3M贴膜（1个）、输液接头（1个）、无菌纱布（5块）、碘伏（1瓶）、75%酒精（1瓶）、250ML生理盐水（1袋）、肝素钠注射液（1支）、20ML注射器（2个）、弹力绷带（1个）、输液贴（1个）、皮尺、止血带。（B超引导下的PICC置管准备彩色多普勒超声机、专用PICC穿刺包，B超引导下的PICC导管1套）
10分
物品齐全；
放置合理；
少一种扣1分。

操
作
步
骤

携用物至床旁，再次核对患者床号、姓名，根据患者病情摆舒适体位，暴露穿刺区域，给患者戴口罩，女性戴帽子。
5分
未核对不得分。
未给患者准备扣2分。
在穿刺肢体下铺治疗巾，扎止血带，评估并选择静脉：按贵要静脉、肘正中静脉、头静脉为序选择静脉，首选右侧。确定穿刺点，松开止血带。
4分
选择血管不正确扣2分。
未确定穿刺点扣2分。
测量置入导管长度，上肢外展90度，第一种方法：预穿刺点到右胸锁关节，向下至第三肋间。第二种方法：穿刺点到右胸锁关节后，根据身高加5、6、7、8厘米。如身高150-160厘米加5厘米，160-170厘米加6厘米，170-180厘米加7厘米，180-190厘米加8厘米。在肘窝上10 cm处测量上臂中段周径并记录。（使用B超机选择最佳穿刺部位并标记，测量方法同上）
5分
方法不正确不得分。
手消，打开PICC穿刺包，戴无菌手套。
1分
未手消扣1分。
消毒：先用酒精棉球摩擦脱脂，再用碘伏消毒三遍（先顺时针，再逆时针，再顺时针）。消毒面积以穿刺点为中心直径20厘米或整臂。
4分
消毒范围不正确扣2分。
撤离消毒盘，脱无菌手套，手消，术者穿隔离衣，无缝隙戴无菌手套。
2分
有污染不得分。
将第一块无菌大单垫在穿刺肢体下，遵循先近侧后远侧的原则，铺第二块治疗巾，放置无菌止血带，铺孔巾，保证无菌区域的最大化。助手按无菌方法放置注射器、导管、接头等物品。检查导管的完整性，用生理盐水预冲导管、接头、穿刺针。（B超引导下的PICC置管无菌状态下套探头套。在腋窝处扎止血带，再次确定穿刺血管，再次消毒）。
10分
物品摆放不合理扣2分；
未检查导管完整性扣2分；
未预冲扣3分；
建无菌区不正确扣5分。
再次核对患者信息。助手扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈，实施静脉穿刺：穿刺进针角度为15°～30°，血管下方进针，见回血后，降低角度进0.5 cm再送导入鞘，确保导入鞘的尖端在静脉内后松止血带，嘱患者松拳，左手拇指和示指固定导入鞘，中指和无名指轻压在穿刺的血管上方，减少血液的流出，从导入鞘管中退出穿刺针。将导管均匀缓慢地送入静脉，送至约25厘米即导管尖端到达患者肩部时，嘱病人向静脉穿刺侧转头并低头防止导管误入颈静脉，送导管到预计的长度。（B超引导下穿刺方法：持穿刺针针柄约90度进针，血从针尾处缓慢流出，即为穿刺针已进入血管，穿刺成功后固定穿刺针保持不动，移开探头，左手固定穿刺针，右手将导丝置入穿刺针，导丝进入血管后随即降低进针角度，继续将导丝送入血管约20厘米，体外须留足够长度的导丝，防止滑入体内。松止血带，嘱患者松拳。沿导丝撤出穿刺针。穿刺局部注射0.2%利多卡因注射液0.2-0.5毫升，持解剖刀沿导丝与之平行的角度，将刀刃朝上轻微刺入皮肤以扩大穿刺点和皮下组织，注意用无菌纱布按压止血，从导丝尾端穿入插管鞘，并沿导丝向前推送，当鞘管全部送入血管后，撤导丝，左手中指、无名指按压插管鞘前方静脉，撤出扩张器内芯，左手拇指封堵管鞘口，以减少血液溢出，从插管鞘口置入PICC到预定长度。用超声机判定导管未进入颈内静脉）。
20分
动作轻柔，指导正确；
少作一项扣2分；
未核对扣2分；
进针角度不正确扣3分；按压止血手法不正确扣3分；
长度不够扣2分。
（B超引导下的穿刺有一项不符合要求扣5分）
用生理盐水注射器抽吸回血并注入，确定是否通畅，用无菌纱布块在穿刺点上方按压固定导管，撤出导丝，拔出穿刺针鞘。（B超引导下的PICC置管撕脱插管鞘）。
4分
未抽回血不得分；
顺序不正确不得分。

用无菌盐水纱布清洁导管上血迹，确认置入长度后保留体外导管5 cm，安装连接器和正压接头，再用肝素钠盐水正压封管。
4分
保留长度不正确扣2分；
未封管扣2分。
将体外导管放置呈“S”型或“L”型弯曲，在穿刺点上放置一小块无菌纱球压迫止血，覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，在透明料帖上注明导管的种类、规格、置管深度，穿刺日期时间，操作者姓名。用弹力绷带加压包扎。
4分
方法不对扣2分；
书写内容不全扣2分。

通过X线拍片确定导管尖端位置。导管尖端最佳位置在第2、3 肋间。并在一般护理记录单上记录导管置入时间、置入导管前上臂臂围、导管留置于体内的长度、导管置入的部位、导管到达的部位、操作者姓名。
5分
少作一项扣2分。
导管维护：穿刺后第一个24小时更换敷料。日常导管维护参照PICC维护标准进行。
4分
方法不正确不得分。
拔管：拔管时应沿静脉走向，缓慢拔出，每次5厘米。拔出后按压穿刺点30-40分钟，无菌敷料覆盖伤口，告知患者及家属48-72小时方可去除敷料，期间禁忌洗澡。
2分
手法不正确不得分。
再次核对患者信息，收拾用物，洗手，记录。
2分
未做不得分。
提问
目的，注意事项。
6分
回答差一条扣1分。