中华人民共和国卫生监督文书.doc

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书
No.Y—04

申请单位

申请日期

淮北市卫生局制

申请单位

经济性质

固定电话

移动电话

法定代表人
（业主）姓名

身份证号码

注册地址

生产经营地址

建筑面积

使用面积

应体检人数

实体检人数

申请许可类型
新办、变更、换证
申请许可项目

提交材料目录：

1、□企业（个体工商户）名称预先核准通知书（或有效营业执照）；
2、□法定代表人或者负责人身份证明： □身份证复印件 □董事会决议
□章程或任命文件
3、□公共场所、场地的使用证明： □房屋产权证明 □租赁合同
□经营场所证明
4、□所有从业人员有效健康证明；
5、□公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面图；
6、□公共场所卫生管理制度；
7、□公共场所卫生管理人员名单；
8、□卫生学评价报告（新建、改建、扩建）；
9、□公共场所卫生检测或者评价报告；
10、□环评证明（浴池项目、娱乐项目、体育经营项目）；□文化经营许可，□消防安全检查意见书（娱乐项目）；□体育经营行政许可（体育经营项目）

备注；
1、所有申请材料均用A4纸打印或复印，并提供原件进行查验、核对。
2、如委托办理，需提供委托办理证明材料。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请实质内容真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果愿意承担法律责任。
申请人：（签名或盖章）
年 月 日

收到申请书日期： 年 月 日
受理人员（签名）：
现场审核情况及意见：（可另附页）

卫生监督员（签名）： 审查时间： 年 月 日

卫生监督执法机构意见：

签名及盖章： 年 月 日
卫生行政机关审批意见：

签名及盖章： 年 月 日
许 可 项 目

（公章）

年 月 日

发 证 日 期 及 编 号

年 月 日

编号：淮北卫环字（ ）第 号

有效期限： 年 月 日至 年 月 日

填写说明及申报要求

l、本书由申请者填写后交淮北市行政服务中心卫生局窗口。
2、书写时要用钢笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字
填写。
3、“申请许可类别”，共分七类：
（一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座；
（二）公共浴室、理发店、美容店；
（三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；
（四）体育场（馆）、游泳场（馆）；
（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；
（六）商场（店）、书店；
（七）候车（机、船）室、公共交通工具。
4、“申请类型”，在相应的项目上打“、／”。
5、“申请许可项目”，填写申请经营范围和种类。宾馆、旅店、招待所填写“客房”，饭馆(有空调设施的)填写“餐厅”，其它直接填写“许可类别”中相应的名称。
6、公共场所经营单位必须在卫生许可证标明的地址和许可范围内从事公共场所经营活动，私自变更经营地址或者超出许可经营范围的视为无证经营。
7、已取得卫生许可证的单位，按年度规定向我单位申请年度审验；卫生许可证有效期满前三个月，申请换证。未通过审验或未取得新的卫生许可证而继续从事公共场所经营活动的，视为无证经营。

注：《中华人民共和国行政许可法》规定：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的。申请人在一年内不得再次申请该行政许可。被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的。申请人在三年内不得再次申请该行政许可：构成犯罪的，依法追究刑事责任。

遵守卫生法规 建设和谐淮北

卫生行政审批机关：淮北市卫生局 地 址：淮北市相阳路卫生大厦

卫生监督举报电话：[phone] 网 址：http：／／www．H