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第一部分：入住前调查一、个人基本信息姓名性别 □男 □女民族 □ 汉 □回 □满 □ 蒙 □其他文化程度 □ 文盲 □小学 □初中 □ 高中□大专 □本科及以上出生年月曾从事职业 □ 工人□农民 □干部□科技 □ 教师□医务 □其他籍贯婚姻状况 □未婚 □已婚□丧偶□离婚居住地址省市区/县街区楼门号邮编住宅电话移动电话宗教信仰 □无 □佛教 □道教 □回教 □基督教 □天主教 □其他经济状况 □ 退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他收入 □ 伤残津贴（档案编号：） □其他补贴二、存在现状（有：在□内划“√”）序号症状无 1—2次/周 ≧3次/周持续状态 1 □头痛 2 □头晕 3 □耳鸣 4 □耳聋 5 □心慌 6 □气短 7 □乏力 8 □胸痛 9 □食欲差 10 □胃痛 11 □腹胀 12 □失眠 13 □多梦 14 □关节痛 15 □便秘三、疾病史（有：在□内划“√”）疾病确诊日期确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定 □高血压病 □脑梗塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □跌倒近1年次是否导致伤害：□骨折 □软组织 □手术史其他四、日常用药药物过敏史：□无 □有（请注明）日常用药记录序号药物名称剂量用法备注给药途径给药时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五、日常生活习惯饮食食物过敏史 □无 □有(请注明: ) 日餐次数: 次/日主食(米或面)食入量: 两/日喜欢的食物: 不喜欢的食物: 禁忌食物治疗饮食 □ 低盐 □低蛋白 □低脂 □高热量 □ 糖尿病其他: 睡眠习惯午睡 □无 □偶尔 □经常午睡小时每晚就寝时间时分起床时间时分每日实际睡眠小时活动方式行动状态 □自由行 □借助工具：□手杖 □助行器 □轮椅娱乐方式看电视 □新闻 □电视剧 □体育栏目 □戏曲 □音乐阅读书写 □阅览书报杂志 □书法绘画聆听 □新闻 □电视剧 □体育 □戏曲 □音乐棋牌 □扑克 □象棋 □麻将手工 □布艺 □拼图其他：六、社会交往状态与亲友交谈 □经常 □偶尔 □不交谈与邻居谈心交往 □经常 □偶尔 □不交谈参加社交活动 □经常 □偶尔 □不参加七、近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响无有严重 1 退离休 2 本人严重病、伤 3 老伴病重 4 与老伴不和 5 老伴去世 6 子女病重 7 子女去世 8 父母去世 9 搬家及照顾者变动 10 邻居不和 11 子女生活受挫 12 与子女不和 13 好友去世 14 经济困难 15 财产重大损失 16 法律纠纷 17 其他八、日常生活活动能力评估（IADL）评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分 1. 使用电话独立使用电话，包括查电话簿、拨号等仅能拨熟悉的电话号码仅会接电话，不会拨电话完全不会使用电话或不适用正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□ 2. 外出购物独立完成所有购物需求独立购买日常生活用品每次外出购物都需要有人陪完全不会外出购物正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□ 3. 烹饪能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜，如果提供材料，能独立烹饪能将已经做好的饭菜加热完全需要别人的帮助正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□ 4. 料理家务能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等能做较简单的家务，但达不到可接受的整洁程度完全需要别人帮助正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□ 5. 洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常 0分□ 轻度依赖分□ 中度依赖 1分□ 重度依赖 2分□ 6. 外出能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出外出需要有人陪同协助完全不能外出正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□ 7. 服用药物能按照医嘱在正确时间正确服用药物需要提醒或少许协助如果别人事先准备好药物，能自行服用不能自己服用药物正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□ 8. 处理财务能独立处理财务只能处理日常生活用品的购买完全不能处理财务正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖分□ 重度依赖 2分□ 根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等级：不能自理（高等依赖），得分41分以上；半自理（中度依赖），得分11-40分；自理（轻度依赖和正常），得分1-10分。

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