公共卫生健康体检表填写注解样板.doc

健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生体检时间要求填写8位具体时间 年检时要求与随访表上一致，内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年检应与随访表出现症状一致。一般状况体 温脉 率次/分钟1.温度 正常腋温36-37 2、脉率 正常60-100，脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg1、呼吸频率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m21、腰围 一尺=33.3cm 2、体质指数超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意此项目65岁以上老年人填写老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒。其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 填写无脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低听 力1听见 2听不清或无法听见据实填写，眼底检查不需要填写运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 心率与脉率一致腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 据实填写下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 填写触及，糖尿病患者者应做此项检查，否则为不真实档案肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 不需填写乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+ +不能填写2+3+等尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接为零分，血糖值与随访表一致心电图*1正常 2异常 老年人查体填写尿微量白蛋白*_mg/dL不需填写大便潜血*1阴性 2阳性 不需填写糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 老年人查体填写肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L老年人查体填写血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L老年人查体填写胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 老年人查体填写宫颈涂片*1正常 2异常 不需填写其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 老年人查体根据辨识结果填写气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 据实填写6其他 /据实填写肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 据实填写6其他 /据实填写心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭据实填写6 心前区疼痛 7其他 /据实填写血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /高血压患者必须填写此项 ，在4后横线里填写高血压眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /据实填写神经系统疾病1未发现 2有 据实填写其他系统疾病1未发现 2有 糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填写糖尿病住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号据实填写/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致格式一般用法为 口服 次/日， 用量 mg， 用药时间具体到年或月胰岛素为 皮下注射 次/日， 用量 单位， 用药时间具体到年或月服药依从性要与随访表上一致此项必须真实为一票否决项。23456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 只要体检结果有异常的都要写出 高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写 肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常如尿潜血+体质指数异常者要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 健康指导1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；2、对于其它异常者，选择建议复查；3、出现紧急疾病或收缩压高于180，舒张压高于110 ；空腹血糖超过16.7或小于3.9选择建议转诊 。危险因素控制1、 根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。2、 注意体质指数超过24必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重为减至正常体重（要与随访表最高减5kg区别）。大体计算为24乘身高两次再减一点，如某人身高为170，计算为24*1.7*1.7=69.36 目标体重可以填69kg3、 高血压要建议低盐饮食。