1、一、一般资料1、基本资料 李某,女,19岁,大一学生,身高大约1.60米左右,体态偏胖。最近烦躁,总是失眠,容易发脾气。不能静下心来做事,当别人交谈时,总忍不住偷听,担心别人讲自己坏话。上课不能集中听讲,快接近期末考试了,却总是看不进书,害怕自己考试不及格,被别人瞧不起。自己看不进书时,看到别人看书,有莫名的敌意,故意说些难听的话,与同学发生纷争,事后非常后悔。个人感觉非常烦恼,故来心理咨询室寻求帮助。2、既往生活史和当前生活场景 李某父母健在,她是家中独生子女,家族中最小的孩子。虽然家境一般,但父母很宠爱她,她的要求一般都能得到满足。家族中的长辈都很喜欢她,与哥哥姐姐闹矛盾时,家中长辈都比较
2、偏袒她。李某从小学到高中一直担任班长,成绩一直名列前茅。高三时因为压力过大,导致高考前生病,影响了高考发挥,导致高考成绩不理想,只考取了一所普通大学,但又好面子,不愿复读。 李某上大学后,大一上学期竞选班委失败,第一学期期末考试,虽然也很努力备考,但未取得理想成绩。大一下学期,因为忘记打扫寝室,其中室友王某埋怨了几句,虽然当时心里不舒服,但马上打扫寝室。有一天上早自习,王某最先出门,大家让王某占座位,李某到教室发现王某座位没占够,自己没有座位,李某无奈去另外找座位。早自习下课后,李某问王某为什么没给自己占座位,王某解释自己来时只能占到这几个座位,所以没占够。李某觉得很生气,觉得自己对王某很好,
3、但王某总是针对自己,不够朋友,和王某吵了起来。事后,两人和好,但李某总觉得没有以前相处自然,并同时觉得其他室友对自己也没以前那么好了。最近快期末考试了,李某想认真复习,考取好成绩,但总是提不起精神,静不下心。害怕自己考不好,又想起最近和室友的纠纷,非常难过,烦恼,以致连续很多天失眠。二、病例A.确认信息:李某现年19岁,大一学生,住学校公寓,有5位室友。B.主诉:李某因焦虑和烦躁寻求治疗。C.现病史:李某因最近烦躁,总是失眠,容易发脾气,且不能静下心来做事,出现焦虑和烦躁情绪。首次诊断评估如下:情绪症状:焦虑、烦躁、难过认知症状:难以集中注意力、有轻度灾难化,对自己贴不好的标签行为症状:有轻微
4、攻击行为生理症状:哭泣、无法放松、入睡困难D.精神病史:李某此前没有精神疾病史。E.个人史和社会史:李某父母健在,她是家中独生子女,家族中最小的孩子。虽然家境一般,但父母很宠爱她,她的要求一般都能得到满足。家族中的长辈都很喜欢她,与哥哥姐姐闹矛盾时,家中长辈都比较偏袒她。李某从小学到高中一直担任班长,成绩一直名列前茅。高三时因为压力过大,导致高考前生病,影响了高考发挥,导致高考成绩不理想,只考取了一所普通大学,但又好面子,不愿复读。F.既往史:李某没有任何影响心理功能和治疗过程的健康问题。三、 个案概念化A. 促发因素:李某上大学前一直很优秀。在高考失利进入大学后,竞选班委失败再加上期末考试成
5、绩不理想,使其变得焦虑和易激惹。焦虑可能降低了她的学习效率,易激惹使得她与室友关系紧张。B. 当前认知与行为的横断观点:当前一个典型的困难是李某过分自我否定。当李某的行为不被他人认同时,会出现这样的自动思维“是不是我不够好,她们都不认同我,我真是太失败了!”C. 认知与行为的纵向观点:李某总是有一种轻度的倾向认为自己应该做好每一件事,并得到他人的认同。虽然李某在某些方面很优秀,但她并不是十全十美的人。别人的认同对于她非常重要,因此她形成了某些假设“如果我努力做得很好,她们肯定会认同我,如果她们不认同我,肯定是因为我不够好。”D. 优势和长处:李某是一个开朗,爱交往,并对人真诚。她对自己的不合理
6、行为有一定认识,但往往不可控。她的治疗动机很强,并且有能力和他人建立良好的关系。E. 工作假设(概念化总结):李某高中以前的生活都还是很顺利的,但是她比较敏感,对自己要求过高,有完美主义倾向。造成这样的原因主要是:1.李某是独生子女,从小备受亲戚的疼爱。2.李某成绩一直很优秀,没有经受较大的挫折。3.李某需要自己做的每一件事都得到别人的认同。因为李某一直很优秀,同时家人也对她十分宠爱,使得她也自我要求很高,不允许自己犯错,并且很在乎他人的看法。当李某遭遇一些挫败时,同时他人没有给予一些安慰时,她就会倾向的觉得自己很失败,并且对自我进行否定。 李某经历了高考失利,对于她而言,就是一个不小的打击。
7、同时进入大学后,李某又在大一上学期经历了班委竞选失败和期末考试成绩不理想,这让她对自身已经有了自我否定的倾向。大一下学期与室友的一些摩擦,让她的“我很失败”这个核心信念被激活。她变得越发焦虑,对于他人的认同更加关注,同时又害怕听到他人的否认评价,因此变得易激惹,从而使人际关系更加紧张。四、 治疗计划A. 问题清单: 1.害怕考试失败 2.和同学关系紧张 3.希望得到他人的认同 4.轻度的自我否定 5.入睡困难B.治疗目标: 1.恢复正常自我认知 2.练习基础的认知工具,思维记录表等 3.减少与同学的摩擦 4.减少其焦虑情绪,使其能专注看书 5.使其能正常入睡C.计划治疗:计划治疗的目的是通过帮
8、助李某对自动思维做出的反应,来减轻她的焦虑和烦躁。通过布置家庭作业,让其认识到情绪与思维的关系,以此来调整她的思维,改变她的情绪,以此来解决问题。通过矫正中间信念来培养李某对自我有客观、正确的评价。D.治疗过程:1.治疗关系:李某比较容易参与到治疗中,她认为治疗师有能力,能理解她。2.干预与流程2.1通过情绪思维表帮助李某意识到自己的情绪受思维影响2.2训练李某用标准的认知工具对自动思维做出反应(这样可以使李某认识 到自己功能不良的、歪曲的逻辑,从而减少其焦虑与烦躁的情绪)2.3让李某进行行为实验,以此来检验自己的假设。这会减少李某的主观自我不认同感,增强自信。2.4帮助李某安排时间计划表2.5进行直接的问题解决3. 阻碍:无4. 结果:从开始治疗到治疗三个月后,李某的焦虑逐渐减轻直到彻底的痊愈,失眠情况也得到了改善。