老年人生活质量调查问卷.doc

. 60岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别： 出生年月： 户口性质：城镇 农村所在地区： 市 填表时间： 年 月 日问卷内容：1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（ ）。A. 劳动收入 B. 离退休金养老金 C. 最低生活保障金D. 财产性收入 E. 家庭其他成员供养 H.商业保险2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ ）。A. 无 B.1000元以内 C.10011500元 D.15012000元 E.20013000元 F.3001元以上3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（ ）。A.500元以下 B.501 1000元 C. 10011500元 D.15003000元 E.3001元以上4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ ）。A.500元以下 B.501 1000元 C.10011500元 D.15003000元 E.3001元以上5、您家的住房面积有多大（ ）。A. 40平米以下 B.4160平米 C.6180平米 D.81100平米 E.101平米以上6、您对住房条件的满意程度（ ）。A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 E.非常不满意7、您对您家周围居住环境的评价（ ）。A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 E.非常不满意8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ）。A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他9、您的休闲娱乐活动通常是（ ）。A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天 H.无休闲娱乐活动10、您的休闲娱乐场所通常是（ ）。A.公园 B.小区 C.街边 D.老年活动室 E.家里 F.老年大学 G.其他 11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（ ）。A.每天都孤独空虚 B.经常孤独空虚 C.偶尔孤独空虚 D.从来都不孤独空虚 12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（ ）。A.非常孤独空虚 B.比较孤独空虚 C.一般孤独空虚 13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（ ）。A. 心脑血管疾病 B. 糖尿病 C. 肺病 D. 癌症 E. 高血压 F. 高血脂 G.动脉硬化 H.各种肝病 I.肾病 J.无慢性病14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（ ）。A.自己配药 B.去私人诊所 C.去医院看病 D.不理会、忍着 15、您体检的状况（ ）。A.一年体检一次 B.若干年体检一次 C.从来不体检 16、您愿意参加体检吗（ ）。A.无条件愿意 B.自己不掏钱才愿意 C.不愿意 D.其他 17、您对自己看病方便程度的评价（ ）。A.非常方便 B.比较方便 C.一般 D.不太方便 E.很不方便18、您的医药费来源主要是（ ）。A.社会医疗保险 B.商业医疗保险 B.依靠自己储蓄 C.依靠子女 D.依靠亲属 E.其他19、您对目前生活水平的自我评价（ ）。A.很宽裕 B.比较宽裕 C.大致够用 D.有些困难 E.很困难20、您对目前幸福感的自我评价（ ）。A.非常幸福 B.比较幸福 C.一般 D.不太幸福 E.很不幸福21、您实际生活中的养老模式是（ ）。A.与子女共同生活养老 B.一人独居 C.一人独居，子女辅助养老 D. 与老伴儿居住养老 E. 与老伴儿居住，子女辅助养老 F.养老院 G.其他22、您理想中的养老模式是（ ）。A.与子女共同生活养老 B.一人独居 C.一人独居，子女辅助养老 D. 与老伴儿居住养老 E. 与老伴儿居住，子女辅助养老 F.养老院 G.其他2 / 2