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临床各科室：(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科等)一类指标（没有）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业： 1、医务人员严格遵守诊断规范、常规。 （1）各科室就诊流程图。 （2）各科室诊断规范、常规有关文字资料。 2、制定母乳饲养有关规定，有母乳饲养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对有关科室医护人员进行有筹划的母乳饲养知识培训。 （1）母乳饲养有关规定涉及全球十条原则及母乳代用品销售管理措施。 （2）有母婴同室、母乳宣教室及有关母乳饲养有关资料。 （3）以来，对医务人员母乳饲养知识和技巧培训筹划、课程安排和培训记录等。（二）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。传染病预检分诊制度、流程等文字资料。 2、制定突发事件（涉及突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实行。（3）以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演习状况文字资料、照片等。 （4）医务人员相应急预案知晓率达100%。（三）财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度，将药物、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过合适方式告知患者。患者出院时，提供具体的总费用清单：各临床科室各提供一份至某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。（四）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。科室医疗布局和服务流程示意图。2、购买大型设备必须通过严格的可行性论证。属于大型医用设备配备与使用管理措施规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配备许可。医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购买许可文献、设备档案资料等。二、医疗质量管理与持续改善（一）建立健全科室二级质量管理组织。1：医疗质量管理组织人员构造合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全科室成立和调节质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小构成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。（2）科室质控记录本：要有自查、整治内容及对质量问题定期进行分析内容。（二）实行全程医疗质量管理与持续改善。1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患医院制定核心制度及有关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力三基考核的资料（试卷及考核成果）（三）医疗技术管理。（医院至少应有一种重点专科）重点专科开展的技术项目（四）专业部门质量管理与持续改善。1、非手术科室：加强运营病历管理，涉及病历书写、诊断对的、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗筹划2、手术科室：（1）加强运营病历管理，涉及病历书写、诊断对的、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。（4）围手术期管理要到位：术前准备要充足、有明确的手术适应症、对的的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术避免应用抗菌药物基本原则等。（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要3天。（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术.3、门诊：（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），规定每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（2）加强门诊病历的书写，甲级率85%。4、急诊科：（1）以来急诊科医师排班表（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员75%（3）急诊急救工作制度、急诊急救工作预案（4）以来检查、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表。（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药物。（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人急救必须有主治医师以上人员指引并及时、完善做好急救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（7）急诊科具有的急救设备登记本及运营状态记录。（8）以来急诊急救登记本：记录本年急救成功率。（9）规定科内工作人员人人掌握急诊急救工作制度、急诊急救工作预案及首诊负责制；医务人员纯熟掌握多种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械。（11）保证急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目。（12）诊室设立：内、外、儿科急诊室；急诊留观室（观测床位设立不少于核定床位的3%）清创室；急救室;治疗室；监护室。5、重症医学科：（1）ICU床位数及使用状况登记，计算ICU床使用率。（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；记录医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人急救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的原则。（5）患者入、出重症监护病房的护送制度 。（6）危重患者危重限度评分法；（7）入住的ICU患者危重限度评分。（8）入住ICU患者的预告知制度。（9）ICU病房的质量管理记录。（10）ICU病房设备登记本及运营、完好状态的记录。（11）ICU设施及能源应急供应与否满足需要的记录（12）其他多种：ICU医护人员纯熟掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签订有预告知知情批准书。6、医院感染管理：（1）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染避免与控制的规定有关重点部门布局符合规定。附布局图示 （2）、加强对医院感染控制重点部门的管理院感科督促各有关重点部门按规定贯彻（3）、手卫生院感科督促医务人员按规定贯彻 （五）护理质量管理与持续改善（1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符。2、护理管理部门结合医院实际状况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。有护理工作制度、有关制度的监督机制资料。（2）护理人力资源管理对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确规定。1、各类护士的资质资料；2、以来护理人员排班本；3、以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受有关培训的记录。（3）、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作原则、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程 ；2、护士知晓并贯彻有关护理工作制度、岗位职责和工作原则、护理常规、操作规程 。（4）、制定并贯彻护理质量考核原则、考核措施和持续改善方案。1、建立基本护理质量评价原则 ；2、建立专科护理质量原则 ；3、建立质量可追溯的机制，有以来定期与部定期对护理质量原则进行效果评价、整治记录 。（5）、危重病人的护理质量1、制定危重患者护理常规，根据规定对的记录，记录真实、精确、规范完整2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有以来检查记录3、对重点部门进行重点管理，附以来定期检查记录、整治措施（6）、制定并实行护理差错报告和管理制度1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附以来解决记录2、有以来护理差错分析评价、改善措施记录（7）、手术室和中心供应室管理1、制定有关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规；2、中心供应室工作流程合理，附流程图；四、医院服务（一）维护患者合法权益1、尊重和维护患者的知情批准权、隐私权、选择权等权利。（1）建立尊重和维护患者权益的有关制度和具体措施。（2）贯彻知情批准制度，明确并执行书面知情批准的项目。（3）临床科室严格履行知情批准手续，规定履行告知率达100%。（4）医患沟通时根据不同的对象采用合适的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊断的病人规定其理解手术或诊断风险等状况。（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知批准制度2、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（2）医院定期向各科室发布的医疗服务信息分析报告，附以来的分析报告；3、建立并贯彻医患沟通制度，及时、妥善解决和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并贯彻）；（2）医院采用多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，贯彻医患沟通制度（医务科负责完毕以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完毕以来科室座谈会记录、投诉接待解决记录等，以来医院的满意度调查成果科室存档）。(二)服务行为和医德医风会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（1）查看会诊制度的执行状况；（2）医院首诊负责制制度，查看制度执行状况。（三）服务环境和服务流程1、门诊应当提供就诊征询、导诊以及其她便民服务（1）有导诊、征询台；（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施2、服务环境和设施清洁、舒服、温馨、服务标记规范、清晰、醒目服务标记规范、清晰、醒目，精确连贯3、优化流程、简化环节（1）挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等待时间达标）（2）重危和行动困难病人实行转科、转院和诊断时应有专人护送4、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等持续性服务流程合理、便捷有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接。