住院病历分级及质控补充说明.doc

住院病历分级及质控补充说明
一、分级标准
Ⅰ级（优）：0—5个轻度缺陷
Ⅱ级（良）：1个中度缺陷或6—9个轻度缺陷
Ⅲ级（中）：2个中度缺陷或10—15个轻度缺陷
Ⅳ级（低）：3个中度缺陷
Ⅴ级（劣）：1个重度缺陷
二、病历质控标准补充说明
重度缺陷同病历质控卡
1、基本要求：
一律用蓝黑笔书写，不准用自创字，错别字用双线标记，不得涂改，错一处为一个轻度缺陷。
2、病历：
（1）缺住院通知单为中度缺陷；首页填写错误为轻度缺陷；年龄未说明岁、月、天为轻度缺陷；入院记录一般项目缺一项为一个轻度缺陷；体查缺一项基本的为轻度缺陷，缺重要体查为中度缺陷（12岁以下只要求T、R、ut）。
（2）缺病志为中度缺陷（危重病人至少1天1次，具体到分钟；病重至少2天1次；一般病人至少3天1次；15天以上的至少5天1次；一个月以上的要写阶段小结；新入院前三天1天1次；术后前三天1天1次）。
（3）入院记录缺输血史、传染病史、药敏史为中度缺陷。
（4）入院48h内无上级医师查房记录及签名，无修改意见记录等为中度缺陷。
（5）诊断依据不充分，C、D型病历无鉴别诊断为中度缺陷。
（6）未及时下病危，缺重要医技检查及分析；缺重要操作记录；缺新补充的诊断依据及修改意见；缺重要医嘱的补充更改理由为中度缺陷。
（7）3天诊断不明、无疑难病历讨论为中度缺陷。
（8）有化验或检查医嘱无结果；检查结果异常未析记录或复查为中度缺陷。
（9）缺医患说话记录及签字为中度缺陷。
（10）价差报告未按标准粘贴，未说明时间、日期、项目等为中度缺陷。
3、诊断

缺血尿常规为中度缺陷；遗漏次要诊断为轻度缺陷。
4、治疗
抗生素不准联用三种及以上，必要时必须请求会诊，否则为中度缺陷。
5、手术
术前缺手术或麻醉同意书及法定人签字；术后缺主刀者或第一助手的手术记录，主刀者未签名；择期手术缺手术者或麻醉医师们查看患者的记录；缺手术权限记录及术前讨论记录单为中度缺陷。
6、抢救
患者病情恶化，住院医师6h内未报告上级医师或无指导者；抢救记录未按规定书写；抢救结束6h内无记录者为中度缺陷。

附：环节质控发现问题第1次通知整改，第2次按标准扣分（入院记录入院后24h内完成，首次入院8h小时内完成）。

病历分型标准：
（1）A 型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤病人）的一般住院病人。
（2）B型：一般急诊病例——凡需紧急处理，但病种单纯的急诊病人。
（3）C型：疑难重病病例——凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的病人。
（4）D型：危重病例——凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢N等重要器官功能衰竭病变之一者。

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