宁夏地方标准安全验收表格资料.doc

DB64 宁宁 夏夏 回回 族族 自自 治治 区区 地地 方方 标标 准准 DB64/680-2023 建筑工程安全资料管理规程建筑工程安全资料管理规程 宁夏建筑工程安全监督总站监制 表表 B.3 建筑工程安全生产综合评价书建筑工程安全生产综合评价书 建 筑 工 程 安 全 生 产 综 合 评 价 书 申报书编号：工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：宁夏建筑工程安全监督总站监制 DB646802023 填填 写写 说说 明明 1、此评价书为建筑工程项目施工现场进行安全生产评价用表。2、建筑工程项目安全生产评价内容涉及开工前安全生产条件评价、施工阶段性安全评价和项目综合安全评价。施工阶段性安全评价涉及基础施工安全评价、主体结构施工安全评价和装饰装修施工安全评价，项目综合安全评价为建筑工程项目安全生产最终评价。3、安全生产评价采用施工单位自查自评、监理单位对施工单位自查自评结果进行审核、安全生产监督管理机构审查评估的方式进行。4、在工程项目开工前，由建设单位或建设单位委托的监理单位和施工单位的安全管理人员对项目部安全生产管理制度、体系的建立和施工现场平面布置、围挡、临时用电、给排水、办公和生活设施的情况进行自查自评，填写“开工前安全生产条件评价表”报本地安全生产监督管理机构。本地安全生产监督管理机构根据现场检查情况对工程项目开工前安全生产评价条件做出结论。5、当工程项目施工至以下进度时，须进行施工阶段性安全评价。1)基坑开挖深度超过 3m 时和地下室顶板混凝土浇筑前；2)地下室基坑深度局限性 3m 或无地下室的房屋建筑工程施工至 0m 时；3)6 层以下房屋建筑工程或构筑物施工至主体结构的 50和封顶时；4)6 层以上房屋建筑工程主体结构施工应在每完毕 4 层时分别评价 1 次，结构封顶时还应进行 1 次评价；5)市政基础设施工程按照完毕工程量 40、80时，分别评价 1 次；6)6)装饰装修工程施工完毕其工程量的 30、70时，分别评价 1 次。各施工、监理单位可根据本单位或施工现场的实际情况增长自检自评次数。每次评价均要填写“施工阶段性安全评价表”，表格数量不够的可自行增长表格。6、施工单位按照施工协议的约定，完毕施工内容后，向本地安全生产监督管理机构进行申请，核定建筑工程项目综合安全评价结论，将评价书填写全面。7、建筑工程项目综合安全评价得分按以下公式计算得出，结合项目施工期间安全生产状况、平常安全监督检查等情况，最终拟定工程项目综合安全评价结果。项目综合安全评价得分=各施工阶段性安全评价平均分 30+安全生产监督管理机构的随机抽查平均分 70。8、本评价书一式四份，建设、施工、监理单位、安全生产监督管理机构各 1 份。DB646802023 表表 B.3.1 建筑工程项目开工前安全生产条件评价表建筑工程项目开工前安全生产条件评价表 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 报建情况 房屋建筑：建筑面积 ，结构 层数，其中地下室 层 市政工程：长 km，宽 km 申请开工基本条件 1、施工单位安全管理机构是否建立，人员是否到岗。抽查人员资格：项目负责人：施工单位安全管理人员：2、监理单位安全管理机构是否建立情况，人员是否到岗。抽查人员资格：总监理工程师：安全监理：3、施工场地内拆迁完毕，已做到三通一平，场内及周边存有高压线路、变压器的，其防护措施已搭设，现场除施工施工规定外，一般应设立围挡、大门，进行封闭管理。围挡应稳定牢固。4、场内及周边环境有无影响工程项目正常施工情况。5、工地办公室、工人宿舍、食堂、厨房、淋浴室、厕所等“五小”设施齐全，且符合结构安全、防火安全、清洁卫生的规定。如确受场地限制，可只设工地办公室、厕所，其余设施可以租用。6、大门入口处设立“八牌一图”（工程概况牌、监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、文明施工牌和施工现场平面图、安全监督牌、重大危险源公示牌、节能公示牌）。场地已硬化，入口已设立冲洗设施。7、施工用电应符合 JGJ46 的规定，工地已布置三级配电（总配电、分派箱、开关箱），使用的配电箱应符合国家标准。8、施工组织设计、技术措施不会对毗邻建（构）物和特殊作业环境导致损害。9、需专家论证的危险性较大的分项工程已确认备案。10、施工现场安全施工标准、规范配置齐全。建设 单位 自查 意见 以满足上述第12345678910 项条件及标准规定。现场负责人签字：（公章）年 月 日 监理 单位 自查 意见 以满足上述第12345678910 项条件及标准规定。项目总监签字：（公章）年 月 日 施工 单位 自查 意见 满足上述第12345678910 项条件及标准规定。项目负责人签字：（公章）年 月 日 安全 监督 机构 现场 踏勘 评价 意见 经现场踏勘审核，基本符合上述第12345678910项条件及标准规定。尚不具有开工条件，需继续整改 基本具有开工条件，仍需继续整改完善 具有开工条件 踏勘人员署名：（公章）年 月 日 收件人：收件时间：踏勘时间：DB646802023 表表 B.3.2 建筑工程项目安全生产评价表（施工阶段）建筑工程项目安全生产评价表（施工阶段）监督登记号：施工许可证号：工程名称 工程地点 开工日期 层数（规模）工程进度 已完毕主体结构第 层 或已完毕工程量%施 工 单 位 意 见 本工程项目已按照 JGJ59-2023 进行自查自评，本次评价为 阶段第 次评价，自检评分 ，评价为（优良 合格 不合格），其中文明施工自检评分 ，评价为（优良 合格 不合格）。附：检查评分表 项目负责人署名：施工单位：（章）年 月 日 监 理 单 位 意 见 本工程项目已进行审查评估，施工单位报告的情况属实，本次评价为 阶段第 次评价，审查评分 ，评价为（优良 合格 不合格），其中文明施工自检评分 ，评价为（优良 合格 不合格）。附：检查评分表 项目总监署名：监理单位：（章）年 月 日 安 全 监 督 机 构 登 记 情 况 本工程项目(已按 未按)规定(程序、时间)进行了阶段评价,资料(齐全 基本齐全 不全),(批准 不批准)登记,登记编号 。登记人署名：年 月 日 随 机 抽 查 记 录 本工程项目随机抽查评分 ,评价为（优良 合格 不合格）,其中文明施工自检评分 ,评价为（优良 合格 不合格）评价结果与施工现场实际（相符,予以登记 不符,不予登记,并规定重新组织评价）。安全监督人员署名：年 月 日 DB646802023 表表 B.3.3 建筑工程安全生产综合评价表建筑工程安全生产综合评价表 DB646802023 工程名称 建筑面积（）工程造价（万元）结构层数 项目负责人 姓名 安全员 姓名 安全生产考核合格证书编号 安全生产考核合格证书编号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施工单位施工阶段性安全评价记录（施工单位填写）序号 自检日期 形象进度 检查结果（优良、合格、不合格）和得分 序号 自检日期 形象进度 检查结果（优良、合格、不合格）和得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评分结果（平均分）自评等级 工程自评意见：建设单位意见：公章：年 月 日 监理单位意见：公章：年 月 日 安全生产监督管理机构各次抽查安全评价记录（监督机构填写）序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 综合验收评价结果（平均分）工程安全生产、文明施工总很评价意见 工程安全生产评价意见：该工程项目（是 否）已完毕工程设计和协议约定的各项内容，在施工过程中，（是 否）获得（自治区级 市级）“安全质量标准化工地”，施工安全管理体系（健全 较健全 不健全），施工单位（所有 部分 没有）制定了专项安全技术方案、措施，验罢手续（齐全 较齐全 不全），施工机具合格证（登记证）（齐全 不齐全 欠缺），（定期 不定期 未能）开展了安全检查，（及时 不及时）消除安全隐患，施工现场安全防护措施（贯彻 较贯彻 不贯彻），安全管理资料（基本完整 不完整），（发生 未发生）生产安全事故，生产安全事故等级（一般事故 较大事故 重大事故 特别重大事故），安全文明施工管理（达成先进水平 属一般水平 较差 很差）。综合评价等级：（优良 合格 不合格）需记录的事项：在安全监督检查中，被签发“建筑工程项目安全隐患限期整改告知书”份，被签发“建筑工程项目安全隐患责令停工整改告知书”次，（是 否）被各级建设行政主管部门处罚，处罚类型：其他：安全监督室意见：年 月 日 主管领导意见：年 月 日 DB646802023 责责 令令 改改 正正 通通 知知 书书 银建管（责改）字（）NO：当事人：地 址：经查明，你单位在本市建筑活动中存在下列问题：其行为已违反 的规定。依据 的规定，本机关决定责令你（单位）上述第 项问题立即整改，对第 项问题于 年 月 日 前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚。执法人员（签字）：；执法证号：执法人员（签字）：；执法证号：被检查单位负责人（签字）：；联系电话：银川市建设局（章）年 月 日 注.本告知书共四联，执法部门存档二份，执法监督部门备案一份、交当事人一份。DB646802023 表表 B.4 建筑工程安全隐患限期整改告知书建筑工程安全隐患限期整改告知书 编号：经检查，你单位施工的 工程存在以下：等隐患。规定你单位尽快组织相关部门和技术人员对该工程存在的安隐患和上述安全隐患一并进行全面检查，制定整改措施，于 月 日前对上述检查出来的及自查出来的安全隐患整改完毕，经监理单位检查核算并签署意见后，将整改结果书面上报我单位备案。接受单位（接受人）：签发单位（签发人）：施工单位项目负责人（署名：监督人员：联系电话：监理单位项目总监（署名）：签发机构（章）：联系电话：年 月 日 注.本告知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。DB646802023 表表 B.5 建筑工程安全隐患限期整改回复建筑工程安全隐患限期整改回复 工程名称 隐患整改告知书编号 整改情况：项目部自检意见：安全员：项目负责人：年 月 日 公司安全管理机构意见：机构负责人：（签章）年 月 日 监理单位意见：项目总监：（签章）年 月 日 建设单位意见：项目负责人：（签章）年 月 日 安全生产监督管理机构意见：负责人：（签章）年 月 日 注.本报告书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安全生产监督管理机构各一份。DB646802023 表表 B.6 建筑工程项目安全隐患责令停工整改告知书建筑工程项目安全隐患责令停工整改告知书 编号：你单位 工程，经查施工现场存在以下问题：根据中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例等有关规定，我单位责令你单位立即对工地 部位进行停工整改，限于 年 月 日前整改完毕，并填写建筑工程项目复工申请、批复书申请复查，经安全生产监督管理机构复查并书面批准后方可复工。在此期间你单位应采用措施，防止发生安全事故，对停工期间擅自施工或逾期未申请复验或未整改的，将按相关法律法规给予行政处罚。接受单位（接受人）：签发单位（签发人）：施工单位项目负责人（署名：监督人员：联系电话：监理单位项目总监（署名）：签发机构（章）：联系电话：年 月 日 注.本告知书一式三份，施工单位、监理单位、签发机构各一份。DB646802023 表表 B.7 建筑工程项目复工申请、批复书建筑工程项目复工申请、批复书 工程名称 施工单位 停工事由 停工日期 年 月 日 复 工 前 安 全 检 查 情 况 检查情况：我单位特提出复工申请，请予批复。项目负责人署名：单位负责人署名：（公章）年 月 日 工程监理单位意见 项目总监理工程师：（公章）年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人：（公章）年 月 日 监督机构批复 （公章）年 月 日 注.整改单位申请复工时应将本申请、批复书一式三份与相应建筑工程项目安全隐患责令停工整改告知 书复印件一并上报安全生产监督管理机构，无工程监理单位的项目应由建设单位出具意见，监督档 案存档一份，监理、施工单位个存档一份。DB646802023 附附 录录 C(规范性附录规范性附录)安全监理用表安全监理用表 表表 C.1 施工总承包单位资格报审表施工总承包单位资格报审表 工程名称：阅海万家三期 G3-4#、2#、3#、4#楼 致 四川元丰建设项目管理有限公司 （监理单位）先将我单位等的公司资质和进场人员资格资料上报，请予以审查。（如公司资质或人员资格发生变化，需补报调整资料）资质类别和等级 安全生产许可证证号、有效期 施工总承包房屋建筑工程二级 宁 JZ 安许证字【2023】000009-1；2023.3.16 各级管理人员 姓名 岗位证书 安全生产培训考核合格证书编号 项目负责人 张文 一级建造师 0141802 专职安全生产 管理人员 冯忠明 安全员 AQZ04120600 徐功仁 安全员 8 王明霞 安全员 宁建安 C（2023）0015344 附：建设工程施工中标告知书 公司资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员委派证明材料、安全生产培训考核合格证书 其他 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审查意见：安全监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 注.相关证书需查验原件，复印件应加盖该项目的施工公司方可有效。DB646802023 表表 C.2 施工分包单位安全资格报审表施工分包单位安全资格报审表 工程名称：致 四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）经我公司审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力。其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合规定，可以保证工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有安全责任。请予以审查。分包工程名称 分包类别 分包工程数量 分包工程造价 分包单位资质类别和等级 安全生产许可证证号、有效期 各级管理人员 姓名 岗位证书 安全生产培训考核合格证书编号 项目负责人 专职安全生产 管理人员 附：分包协议 分包单位营业执照、资质证书、安全生产许可证 分包单位项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 分包单位专职安全生产管理人员委派证明材料、安全生产培训 考核合格证书 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审查意见：安全监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 注.每一个分包单位填报一份。相关证书需查验原件，复印件应加盖该项目的施工公司方可有效。DB646802023 表表 C.3 施工单位特种作业人员报审表施工单位特种作业人员报审表 致 四川元丰建设项目管理有限公司 （监理单位）根据工程需要，需配备下列特种作业人员，其特种作业操作资格证书经我项目部审查齐全有效，请予以审核。序号 工种 人数 特种作业人员操作证分数 1 架子工 10 2 电 工 5 3 电焊工 3 4 起重信号司索工 4 5 起重机械司机 4 6 7 8 附：特种作业人员名单 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审核意见：项目监理机构 专业监理工程师 安全监理人员 总监理工程师 日 期 注 1.项目中若有不同的标段，施工单位特种作业人员应分别报审，审核时应抽查证书原件；2.本特种作业人员不含建筑起重机械特种作业人员。DB646802023 表表 C.3.1 特种作业人员名单特种作业人员名单 序号 姓 名 工种 性别 年龄 操作证号 有效期限 1.蒋永仁 焊工 男 36 T410225X 2023.11.18 2.徐天明 焊工 男 38 JJSS11007 2023.2.18 3.王红波 焊工 男 24 T3412255 2023.3.26 DB646802023 表表 C.3.1 特种作业人员名单特种作业人员名单 序号 姓 名 工种 性别 年龄 操作证号 有效期限 4.张小艳 司索 女 37 宁 A 2023.2.15 5.付银萍 司索 女 47 宁 A 2023.12.21 6.王芹 司索 女 40 宁 A 2023.12.26 7.杨梅 司索 女 40 宁 A 2023.11.8 DB646802023 表表 C.4 项目危险性较大工程、需专家论证审查的工程确认表项目危险性较大工程、需专家论证审查的工程确认表 工程名称：致 （监理单位）根据设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名单 工程规模/数量 部位 计划施工日期 是否需要专家组论证审查 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审核意见：专业监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 表表 C.5 项目危险性较大分部分项工程专项施工方案报审表项目危险性较大分部分项工程专项施工方案报审表 工程项目名称：致 （监理单位）我单位已完毕了 工程（施工组织设计中的专项安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全请予以审查。附：安全专项施工方案：基坑支护与降水工程 土方开挖工程 模板工程及支撑体系 脚手架工程 起重吊装架及安装、拆卸工程 拆除、爆破工程 其他危险性较大的工程 需专家组论证审查的报告 深基坑工程 模板工程及支撑体系 脚手架工程 起重吊装架及安装、拆卸工程 拆除、爆破工程 其他 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审核意见：专业监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 DB646802023 表表 C.6 项目建筑起重机械确认表项目建筑起重机械确认表 工程项目名称：阅海万家三期 G3 项目 致 四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械清单。建筑起重机械名称/型号 工程数量/规模 使用楼号/部位 计划施工日期 自有或租赁 塔式起重机 28 层 1#住宅楼 2023 年 租赁 塔式起重机 28 层 2#住宅楼 2023 年 租赁 塔式起重机 28 层 3#住宅楼 2023 年 租赁 塔式起重机 28 层 4#住宅楼 2023 年 租赁 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审核意见：专业监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 注.不同的标段，项目建筑起重机械分别确认。DB646802023 表表 C.7 建筑起重机械验收核查表建筑起重机械验收核查表 工程名称：宁夏银川阅海万家三期 G3 区-1#、2#、3#、4#商住楼 致 四川元丰建设项目管理有限公司 （监理单位）根据专项施工方案，用于 1#、2#、3#、4#楼号/部位的 塔吊 （建筑起重机械）已检查合格，验罢手续齐全，请予以核查。附：特种设备制造许可证:有 无 产品合格证:有 无 制造监督检查证明:有 无 建筑起重机械检测报告:有 无 建筑起重机械检测报告:有 无 建筑起重机械使用登记表:有 无 建筑起重机械特种作业人员操作证:塔吊司机操作证:有 无 物料提高机司机操作证:有 无 施工电梯司机操作证:有 无 起重信号工操作证:有 无 司索工操作证:有 无 高处作业吊篮安装拆卸工操作证:有 无 多台塔吊起重机作业，防止互相碰撞的安全措施:有 无 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审核意见：专业监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 注.一个建筑起重机械报审一次。DB646802023 表表 C.8 安全生产管理制度备案登记表安全生产管理制度备案登记表 工程名称：阅海万家三期 G3-1#、2#、3#、4#住宅楼 致 四川元丰建设项目管理有限公司（监理单位）现将 安全生产管理制度 报送，请予以备案。附：安全生产责任制度 安全生产教育培训制度 安全操作规程 安全生产检查制度 安全施工技术交底制度 机械设备（涉及租赁设备管理制度）消防安全管理制度 安全生产事故报告制度 其他 施工单位 专职安全员 项目负责人 日 期 审核意见：专业监理工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 注.不同的标段施工单位安全保证资料分别备案。DB646802023 表表 C.9 建筑起重机械检查记录建筑起重机械检查记录 工程名称：总包单位 宁夏铭龙建设有限公司 使用部位 设备名称 塔吊 型号/编号 Z80 安装单位 拆除单位 安 装 前 安装单位：资质证书 有 无，安全生产许可证 有 无 建筑起重机安装拆卸工操作资格证:有 无 施工单位技术员 在岗 不在岗；专职安全员 在岗 不再岗 专项施工方案：监理已审批 监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合 不符合 设备基础与专项施工方案相符性：符合 不复合 安全技术交底：已 未 加节、升降 前 专项施工方案：监理已审批 监理未审批 设备附着点位置与专项施工方案相符性：符合 不符合 特种作业操作证：齐 缺 安全技术交底：已 未 施工单位技术员：在岗 不在岗；专职安全员：在岗 不在岗 拆 除 前 安装单位：资质证书 有 无，安全生产许可证 有 无 建筑起重机械安装拆卸工操作资格证：有 无 专项施工方案：监理以审批 监理未审批 安全技术交底：已 未 施工单位技术员：在岗 不在岗；专职安全员：在岗 不在岗 存在问题和解决意见：专业监理工程师 日 期 核查意见：项目监理机构 安全监理人员 日 期 注.每种建筑起重机械安装、加节、拆除的不同阶段，项目监理机构对每种建筑起重机械均要进行检查。DB646802023 表表 C.10 监理工程师告知单监理工程师告知单 工程名称：编号：致 （承包单位）事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注.在监理工作中，项目监理机构按委托监理协议授予的权限，对承包单位所发出的指令、提出的规定，除另有规定外，均应采用此表。监理工程师现场发出的口头指令及规定，也应采用此表予以确认。监理单位、有关单位各存一份，重要监理告知应由总监理工程师签认。DB646802023 表表 C.11 旁站监理登记表旁站监理登记表 工程名称：编号：部位或工序 施工时间 旁站地点 气候情况 重要施工 内容记录 发现或存在 的问题 整改意见 解决结果 承包单位（章）项目负责人 安监员（签字）日 期 项目监理机构 旁站监理人员 日期 DB646802023 附附 录录 D(规范性附录规范性附录)危险性较大分部分项工程检查、验收表危险性较大分部分项工程检查、验收表 表表 D.1 基坑开挖、支护安全检查表基坑开挖、支护安全检查表 工程名称 支护类别 施工单位 监理单位 分包单位 验收部位 检查项目 检查结果 资料检查 施工专项方案的编制 有专项施工方案，有计算书 施工专项方案的审批 需专家论证的，组织不少于 5 人的专家组进行论证，并且出具论证意见 方案是否按论证意见进行修改 是否经施工公司技术负责人批准 是否经总监理工程师批准 技术交底 有技术交底记录 现场检查 临边防护 基坑边沿是否有防护措施 排水措施 基坑有有效的排水措施 上下通道 人员上下搭设有专用通道 土方开挖 土方开挖角度满足方案规定 坑边荷载 积土、料具堆放满足安全距离的规定 施工机械和载重车辆与基坑满足安全距离的规定 作业环境 有满足安全施工的照明设施 垂直交叉作业有安全防护措施 监测 对周边建筑或环境进行监测并记录 其他 支护工程已验收，满足基坑内安全施工 验收意见 建设单位项目负责人 施工单位技术负责人 总/专业监理工程师 项目部技术负责人 注.该表为基坑开挖、支护工程施工完毕后，参建各方主体有关人员对工程的检查验收用表。凡需专家 论证的分部分项工程由总监理工程师签字。DB646802023 表表 D.2 钢管扣件式一般模板、作业平台支架安全要点检查表钢管扣件式一般模板、作业平台支架安全要点检查表 类别：一般模板支架 一般作业平台支架 工程名称 搭设部位 施工单位 监理单位 资 料 检 查 有专项施工方案 审查方案 施工公司技术部门审查 批准方案 经施工公司技术部门负责人批准 经总监理工程师批准 有计算书（纵横两向立杆间距、步距取 值，立杆稳定计算等）项目监理机构审查 操作人员持证上岗、培训情况 有技术交底记录 现 场 检 查 安全防护用品 操作人员应佩戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋 材质规定 钢管外观质量应符合规范规定，新钢管需有合格证明材料 扣件外观质量应符合规范规定，材质符合标准规定，新扣件需有合格证明材料 所用其他材料应符合行业、规范规定 保证支架内部 稳固的措施 设立纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆 沿立杆每步均设立纵横水平杆，且纵横两向均不缺杆 设立纵横两向封顶杆，且纵横两向均不缺杆 满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈搭设由下至上的竖向连续式剪刀撑 剪刀撑倾角4560，宽度4m一6m 中间部位沿纵向全高全长从两端开始每10 m设一道竖向剪刀撑 中间部位沿横向全高全长从两端开始每10 m设一道竖向剪刀撑 在竖向剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设立水平剪刀撑 固结点设立 当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周边外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6 m9 m、竖向间距2m3m与建筑结构设立一个固结点 立柱支承 支于地面时，有垫板。支承面的解决符合规定 支于混凝土楼面时，楼板应具有承受上层施工荷载的承载能力 可调底座或可调顶托的伸出长度不大于200 mm 立柱底部高度 不一致时搭设 高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于l m，立柱距边坡上方边沿不得小于0.5 m 立柱连接 应采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，竖向错开距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的13 严禁事项 木杆、钢管、门架等支架立柱不得混用 立柱接长严禁搭接 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 严禁用钢管代替型钢梁从楼层挑出作为立柱支座 严禁用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑作业平台、悬挑模板 其他 立柱间距、水平杆步距符合规定 扣件螺栓拧紧力矩符合规定(40Nm65 Nm)检查结论 通过 整改 3停止搭设 整改或停止范围如下：检查单位：施工 监理 检查人：年 月 日 注 该表为钢管扣件式一般模板、作业平台支架工程施工过程中，监理、施工单位对专项施工安全方案中施工措施贯彻情况的检查记录。DB646802023 表表 D.3 钢管扣件式高大模板、作业平台支架安全要点检查表钢管扣件式高大模板、作业平台支架安全要点检查表 工程名称 施工单位 监理单位 资 料 检 查 有专项施工方案 组织不少于5人的专家组 论证专项施工方案并出具 论证意见 论证后 经修改 的方案 经施工公司技术负责人批准 有计算书(纵横两向立杆间距、步距取值，立杆稳定计算等)经总监理工程师批准 经建设单位项目 负责人批准 操作人员持证上岗、培训情况 有技术交底记录 现 场 检 查 安全防护用品 操作人员应佩戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋 材质规定 钢管外观质量应符合规范规定，新钢管需有合格证明材料 扣件外观质量应符合规范规定，材质符合标准规定，新扣件需有合格证明材料 所用其他材料应符合行业、规范规定 保证支架内部 稳固的措施 设立纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆 沿立杆每步均设立纵横水平杆，且纵横两向均不缺杆 设立纵横两向封顶杆，且纵横两向均不缺杆 竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每10 m设一道剪刀撑 剪刀撑倾角 4560，宽度 4m 一 6m 竖直方向沿横向全高全长从两端开始每10 m设一道剪刀撑 在竖向剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设立水平剪刀撑 建筑层高为8 m20m，纵横向相邻的两竖向连续性剪刀撑之间增长之字斜撑 建筑层高超过20m，纵横向相邻的两竖向连续性剪刀撑之间增长连续性剪刀撑 固结点设立 当支架立柱高度超过5 m时，应在立柱周边外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6 m9 m、竖向间距2m3m与建筑结构设立一个固结点 立柱支承 支于地面时，有垫板。支承面的解决符合规定 支于混凝土楼面时，楼板应具有承受上层施工荷载的承载能力 可调底座或可调顶托的伸出长度不大于200 mm 立柱底部高度 不一致时搭设 高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于l m，立柱距边坡上方边沿不得小于0.5 m 杆件连接 应采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，竖向错开距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的l3 严禁事项 木杆、钢管、门架等支架立柱不得混用 立柱接长严禁搭接 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 严禁用钢管代替型钢梁从楼层挑出作为立柱支座 严禁用钢管从外脚手架上伸出斜支悬挑作业平台、悬挑模板 其他 立柱间距、水平杆步距符合规定 扣件螺栓拧紧力矩符合规定 检查结论 通过 整改 3停止搭设 整改或停止范围如下：检查单位：施工 监理 检查人：年 月 日 注 该表为钢管扣件式一般模板、作业平台支架工程施工过程中，监理、施工单位对专项施工安全方案中施工措施贯彻情况的检查记录。DB646802023 表表 D.4 模板、作业平台支架整架验收表模板、作业平台支架整架验收表 工程名称 类别 高大模板支架 高大作业平台支架 一般模板支架 一般作业平台支架 验收部位 验收日期 实测实量项目 检测项目 检查实测值 技术规定 间距 横距值（）m 20mm 纵距值（）m 50mm 步距值（）m 20mm 层高 8m20m,最顶步距中水平杆间距 20mm 层高20m，最顶两步距中水平杆间距 10mm 剪刀撑间距 每道纵向竖直方向 -50mm 每道横向竖直方向 150mm 每道水平方向 500mm 安全措施设立 检查项目 步距3 支承面为地面的解决情况 跨度3 支承面为楼面的支顶情况 检查情况 固结点设立 杆件连接情况 杆件搭设、缺失情况 扫地杆 水平杆 封顶干 扫地杆位置的水平剪刀撑 封顶杆位置的水平剪刀撑 扣件螺栓拧紧隋况 截面高度 l m 及以上的梁的支承情况 验收意见 建设单位项目负责人 施工单位技术负责人 总/专业监理工程师 项目部技术负责人 注.凡需专家论证的分部分项工程由总监理工程师签字。DB646802023 表表 D.5 平台、模板支撑架扣件拧紧抽样检查表平台、模板支撑架扣件拧紧抽样检查表 检查日期：年 月 日 工程名称 支架所在部位 抽样部位 安装扣件数量(个)规定抽检数量(个)允许不合格数(个)实抽数(个)不合格数(个)所检部位 质量鉴定 封顶杆位置及 封顶杆往下一 步高h范围内 不限 所抽部位的 5，且不少于 10个 0 合 格 不合格 截面高度1m 并3200 n n10 合 格 不合格 检查结果 解决意见 检查人 注1使用力矩扳手检查，拧紧力矩40Nm65 Nm；2“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写；3扣件安装数量超过3200个，抽样数应增长；4对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格；5截面高度1.2m的梁，直接用立柱或立柱顶部的可调顶托承重。DB646802023 表表 D.6 钢管扣件式双排脚手架安全要点检查表钢管扣件式双排脚手架安全要点检查表 工程名称 搭设部位 施工单位 监理单位 资 料 检 查 有专项施工方案 审查方案 施工公司技术 部门审查 批准方案 经施工公司技术部门负责人批准 经总监理工程师批准 有计算书（纵横两向立杆间距、步距取 值，立杆稳定计算等）项目监理机构 审查 操作人员持证上岗、培训情况 有技术交底记录 现 场 检 查 安全防护用品 操作人员应佩戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋 材质规定 钢管外观质量应符合规范规定，新钢管需有合格证明材料 扣件外观质量应符合规范规定，材质符合标准规定，新扣件需有合格证明材料 所用其他材料应符合行业、规范规定 立杆基础 立杆基础平整、坚实，强度符合计算规定 立杆底部应设立底座或垫板，并按规定设立扫地杆，有排水措施 立杆基础不在同一高度时，高处的纵向扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高低差不应大于 lm。靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于 500mm 悬挑粱设立 悬挑梁应与建筑物固定可靠，符合计算规定；其上斜拉钢丝绳与建筑物及悬挑梁固定可靠 悬挑梁规格、尺寸、间距符合方案规定 连墙件 高度大于 24m 的脚手架应采用刚性连墙件，其连墙件应采用可承受拉力和压力的构造 连墙件应连接坚固，其布置数量符合规范规定，并悬挂标示牌 杆件间距 立杆、大横杆、纵向水平杆等杆件的间距符合规范规定，小横杆设立数量、位置符合规定 门洞 脚手架门洞的加固措施符合规范规定 剪刀撑与 横向斜撑 剪刀撑设立落地到顶，剪刀撑与地面的倾角 45。60。，跨越立杆 5 根7 根，宽度不应小于 6m 斜杆接长，搭接长度大于 lm，设立 3 个旋转扣件 剪刀撑：架高在 24m 以下，外侧立面两端设立；架高在 24m 以上，在外侧立面全高、全长设立 高度在 24m 以上的封闭性脚手架，除拐角应设立横向斜撑外，中间应每隔 6 跨设立一道 脚手板 作业层脚手板应铺满、铺稳，且板两端应与支撑杆固定牢固，离开墙面 120mm150mm 对接平铺，脚手板外伸长应取 130mm150mm，两块脚手板外伸长度的和不应小于 300mm 搭接铺设，搭接长度应大于 200mm,其伸出横向水平杆的长度不应小于 100mm 防护栏杆 施工层设 1.2m 高的防护栏杆，并设 180mm 高的挡脚板，脚手架外侧设密目式安全网 立杆顶端宜高出女儿墙上皮 1m，高出檐口上皮 1.5m 杆件连接 钢管脚手架立杆的接长应采用对接的方式 两根相邻纵向水平杆的接头不宜设立在同步或同跨内，不同步或不同跨两个相邻接头在水平方向错开的距离不应小于 500nu-n，各接头中心至最近主节点的距离不宜大于纵距的 13 架体内封闭 脚手架与建筑物空隙采用相应的防护措施 一字型、开口型脚手架 一字型、开口型脚手架的两端应设立连墙件，连墙件的垂直间距不应大于建筑物的层高，并不应大于 4m(两步)；同时在两端均应设立横向斜撑 通道 脚手架上设有通道，其宽度和坡度符合规定，通道上设防滑条，并设立防护栏杆和挡脚板 严禁事项 钢管上严禁打孔，严禁将外径 48ram 与 51ram 的钢管混合使用 在使用期间，严禁拆除主节点的纵、横向水平杆，纵、横向扫地杆，连墙件 脚手架应配合施工进度搭设，1 次搭设高度不应超过相邻连墙件以上两步 当脚手架基础下有设备基础、管沟时，在脚手架使用过程中不应开挖，否则应采用加固措施 检查结论 通过 整改 3停止搭设 整改或停止范围如下：检查单位：施工 监理 检查人：年 月 日 DB646802023 表表 D.7 钢管扣件式双排脚手架搭设验收表钢管扣件式双排脚手架搭设验收表 工程名称 验收部位 验收日期 实测实量项目 检查项目 检查实测值 技术规定 间距 步距值()m 20mm 横距值()m 50mm 纵距值()m 20mm 纵向水平 高杆差 一根杆的两端 20mm 同跨内两根纵向水平杆高差 10mm 双排脚手架横向水平杆外伸长度(500mm)偏差 -50mm 扣件安装 主节点各扣件中心点互相距离 150mm 同步立杆上两个相隔对接扣件的高差 500mm 立杆上的对接扣件至主节点的距离 步距3 纵向水平杆上的对接扣件至主节点的距离 跨度3 安全措施设立 检查项目 检查情况 立杆基础 悬挑梁设立 连墙件设立情况 剪刀撑 架高在24m以下 架高在24m以上 横向斜撑(架高在24m以上)一字型、开 口型脚手架 连墙件 横向斜撑 通道 门洞的加固措施 验收意见 建设单位项目负责人 施工单位技术负责人 总/专业监理工程师 项目部技术负责人 注.凡需专家论证的分部分项工程由总监理工程师签字。DB646802023 表表 D.8 钢管脚手架扣件拧紧抽样检查表钢管脚手架扣件拧紧抽样检查表 检查日期：年 月 日 工程名称 所在部位 抽样部位 安装扣件数量（个）规定抽检数量（个）允许不合格数（个）实抽数