精神疾病常用表格.doc

表格：
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
表1-3 个人基本信息表
表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
表1-6 重性精神疾病患者出院信息单
表1-7 参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书
表1-8 重性精神疾病患者随访服务登记表
表1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表1-10　重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补贴申请表
表1-11 免费用药登记表
表1-11 免费用药登记表（续）
表1-12 实验室检查登记表
表1-13 应急医疗处置知情批准书
表1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单
表1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

附件2 患者个案管理记录手册
附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表
表3-4 宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完毕情况月报表
附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表
附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不管何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有
2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有
3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有
（比如说自己可以和神仙或者看不见的人说话、自己本领特别大，等等）
4. 经常无端吵闹、砸东西、打人，不是由于喝醉了酒。 有 没有
5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有
6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有
7. 疑心特别大，怀疑周边的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有
8. 过度话多（说个不断）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有
9. 对人过度冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有
10. 自杀，或者自残。 有 没有
11. 无端不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有

注释：
1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或通过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称： 　　 　　　　　　填表人： 　　填表时间： 年 月 日

表1-2 　重性精神疾病线索调查登记表
　 　省（自治区、直辖市）　 　　市(地、州、盟)　 　 县(市、区)　 　　　街道(乡、镇)　 　 社区（村）

编号

姓名(1)

性别(2)

年龄(3)

工作单位及职业
(4)

家庭具体地址和电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)

诊断
(9)

精神科执业医师署名及日期(10)

诊断复核
(11)

精神科执业医师署名及日期(12)

注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。假如监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对拟定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能拟定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并署名。
3.不能拟定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并署名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。
填表机构名称： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 电话： 日期： 年 月 日
诊断机构名称： 　　 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日
诊断复核机构名称： 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人
电话

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化限度
1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中/技校/中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
职 业
1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5 在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城乡职工基本医疗保险 2城乡居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
输 血
1无 2有：因素1 时间 / 因素2 时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属，）（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
注：1.此表为《国家基本公共卫生服务规范》——《城乡居民健康档案管理服务规范》附件3；2.此表在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完善患者缺漏信息时用。

重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情批准
1批准参与管理 0不批准参与管理
签字：
签字时间 年　 月 　日
□
是否为686项目管理患者
0否 1是 □
进入686项目时间
年 月 日
初次发病时间
年　 月 　日
既往重要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□
初次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
经济状况
1贫困，在本地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □
专科医生的意见(假如有请记录)

填表日期
年 月 日
医 生 签 字

注：此表为《国家基本公共卫生服务规范》之《重性精神及患者管理服务规范》附表1。
填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者初次出现精神症状的时间，尽也许精确，可只填写到年份。
5．既往重要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的重要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。初次抗精神病药治疗时间，尽也许精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等解决的案情，例如患者打、骂别人或者扰乱秩序，但没有导致生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。

病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
姓名

性别

文化限度

职业

年龄

监护人及电话

住址

送诊者及电话

诊断

病程

病人电话

二、袭击行为相关情况
1. 既往、个人史
是
否
袭击、冲动行为史

有犯罪史

严重自伤、自杀行为史

药物、酒精滥用史

具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特性

具有反社会型、冲动型人格特性

早年不良家庭环境，遭受父母虐待

2. 目前情况

有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状

有袭击性、威胁性语言或行为

有明显的社会心理刺激

有药物、酒精滥用

缺少较好的社会支持系统

其他 (请指明)

三、肇事肇祸危险度(在相应的数字下画勾)
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止
3级
连续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。
5级

四、总体危险度 (，由评估医生鉴定，并在相应的数字下画勾)
0(无危险)
1
2
3
4
5
6
7(极其危险)

评估者署名 评估时间 年 月 日 时

重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书》批准登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
患者姓名

性 别
1男 2女
出生日期
年 月 日
家庭电话

联系人姓名

联系人电话

现住地址

常住类型
1户籍 2非户籍
民 族
1汉族 2少数民族
初次发病时间

既往重要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次
4自伤___次 5自杀未遂___次
其他需要说明的特殊情况
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院 次（含本次住院）
病案号
门诊：　　　　　　　　　　　　　住院：
住院诊断
诊断 　　　　确诊日期
住院用药
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
住院康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
住院疗效
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
本次住院患者是否获得经费补贴
1卫生部门　　2民政部门　　3残联　　4慈善机构　
5其他 　　　　　　　　9无　　
既往关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
经治医生（签字）： 联系电话：
医院名称： 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年 月 日
填表说明
1. 此表由精神专科医院或综合医院精神科填写在患者出院时填写。每月10日以前将上月的患者出院信息单反馈至县（区）疾控中心，县（区）疾控中心15日以前反馈至乡镇卫生院/社区卫生服务站。
2. 初次发病时间：患者初次出现精神症状的时间。
3. 既往重要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的重要症状。
4. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
5. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
7. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。

参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书

患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日
现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　 　社区(村)　　　号
诊断：

知情批准书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情批准书签字人现住址：　 省(自治区) 市 县(区) 乡 　村
联系电话：

本人（代表患者）批准下列事项：
① 为有助于此后得到连续性的治疗和康复，批准加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务站和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 批准由社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室。
③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。
④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参与重性精神疾病管理治疗网络知情批准书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充足的知情批准权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（ ）批准参与 （ ）不批准参与
签字人（署名）：　　　 　　　　　　　签字时间：　 　　年　 　月　 日

表1-8 重性精神疾病患者随访服务登记表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
危险性
0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无端外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不合用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
住院患者有无获得经费补贴
0无 1有 9不详
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反映
1无 2有
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是 ，转诊因素： 转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到
□
下次随访日期
年 月 日
随访医生署名

失访因素
①死亡，死亡日期： 年 月 日 ②外出打工 ③搬家他处 ④走失 ⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）： 　　　　　　　　　 。
死亡因素
①躯体疾病 ②自杀 ③他杀 ④意外 ⑤并发症：粒细胞缺少症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）： 　　　　　　　　　　　　　 。
注：此表为《国家基本公共卫生服务规范》之《重性精神及患者管理服务规范》附表2.填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的结识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正结识到自己有病，能透彻结识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者认可有病，但缺少对的结识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到本次随访期间的实验室检查结果，涉及在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量局限性，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反映：假如患者服用的药物有明显的药物不良反映，应具体描述哪种药物，以及何种不良反映。
7．本次随访分类：根据从上次随访到本次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者本次随访的情况，拟定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者本次随访的情况，给出应采用的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况拟定下次随访时间，并告知患者和家属。
12.死亡因素（标出以下编号或写出具体因素）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 　 、其他 　　 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺少症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 　　　　　　　　　　　　　 　　　　 。

表1-9　重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　　 　至　　　　　年　　　月　　　日
填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人： 填报时间： 年 月 日
患者姓名
性别
年龄
患者编号
失访因素2
死亡因素3

注：1.此表源于《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5.
1.该表由社区卫生服务站、乡镇卫生院随访医生根据随访情况填写，每月与随访表一起录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》。
2.失访因素（标出以下编号或写出具体因素）:①死亡 ②外出打工 ③搬家他处 ④走失 ⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）： 　　　　　　　　　 。
3.死亡因素（标出以下编号或写出具体因素）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 　 、其他 　　 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺少症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 　　　　　　　　　　　　　 　　　　 。

表1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补贴申请表

1寸
免冠照片

县（区） 街道（乡镇）
居（村）委会
患者姓名：
性别： 年龄： 民族：
工作单位：
经济收入： 元/月（ 元/年）
家庭具体地址：
监护人姓名： 与患者关系：
监护人联系方式：电话 手机
诊断：
治疗情况（选项上打“√”）：1、门诊治疗；2、住院治疗
救助方式（在选项上打“√”）：
1、免费药物治疗 2、补贴住院治疗

街道（乡镇）/居（村）委会
（盖章）

县（区）疾病防止控制中心
（盖章）

市级疾病防止控制中心
（盖章）

表1-11 免费用药登记表
患者姓名： 编号：
一、总体评估：
1
诊断

2
目前肇事肇祸危险度分级
0 1 2 3 4 5
注：在相应级别上打“√”
二、免费用药方案
药物治疗
名称

起始剂量

用药途经

药物剂量调整原则（半年）

也许出现的最重要副作用及解决原则

其它（请说明）

精神科
医师
署名
日期： 年 月 日

医疗质管员署名： 日期： 年 月 日
数据质管员署名： 日期： 年 月 日

表1-11 免费用药登记表（续）
患者姓名： 编号：
三、第一次疗效评价和治疗方案调整
疗效评价
恶化
严重无变化
稳定无变化
好转
治疗方案调整
药物名称

调整剂量为

用药途经

也许出现的最重要副作用及解决原则

其它（请说明）

精神科医师
署名
日期： 年 月 日
第二次疗效评价和治疗方案调整
疗效评价
恶化
严重无变化
稳定无变化
好转
治疗方案调整
药物名称

调整剂量为

用药途经

也许出现的最重要副作用及解决原则

其它（请说明）

精神科医师
署名
日期： 年 月 日
医疗质官员署名： 日期： 年 月 日
数据质官员署名： 日期： 年 月 日
表1-12 实验室检查登记表

患者姓名： 编号：
根据所用药物的特点，初次使用药物1-3周后应当进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，假如正常，可延长检查间期至2-3月一次。
请按照上述规定, 准时进行必要的实验室检查, 并按照时间顺序将化验结果记录在此表格上并保存原始化验及检查单。
填表人：
项目
检查时间
结果
异常项目
临床解决

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

正常
异常

表1-13　应急医疗处置知情批准书

接受应急医疗处置人员姓名：　　　　　　　　　　　　性别：　　　　　　年龄：　　　　
现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道
(乡、镇)　 　社区(村)　　　号
应急医疗处置单位（全称）：