江苏省抗菌药物临床应用管理规范.doc

附件：
江苏省抗菌药物临床应用管理规范

前 言
由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反映的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命导致重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的防止用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。各级各类医疗机构均存在不同限度的滥用现象，并日趋严重。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反映与细菌耐药性的产生。因此，规定各级各类医疗机构要有严格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应证并遵循安全、有效、经济的原则。
为加强对我省各级各类医疗机构抗菌药物合理应用的管理，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，遏制抗菌药物日趋严重的滥用，有效控制医疗费用，卫生厅组织我省有关专家，依据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》及江苏省卫生厅颁布的《江苏省医院抗感染药物使用管理规范（试行）》，结合我省实际情况，制定了本应用管理规范。各级各类医疗机构必须认真执行。

第一章 抗菌药物治疗性应用原则
抗菌药物的应用涉及临床各科，对的合理应用抗菌药物是提高疗效、减少不良反映发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否对的、合理，基于以下两方面：⑴有无指征应用抗菌药物；⑵选用的品种及给药方案是否对的、合理。
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺少细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感实验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场合、原发病灶、基础疾病等推断最也许的病原菌，并结合本地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学吸取、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）对的选用抗菌药物。
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定
根据病原菌、感染部位、感染严重限度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，涉及抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制定治疗方案时应遵循下列原则。
（一）品种选择　根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
（二）给药剂量　按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达成部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
（三）给药途径　
1．　轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸取完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以保证药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2． 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸取，在感染部位不能达成有效浓度，反易引起过敏反映或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达成治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将重要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸取、不易导致耐药性和不易致过敏反映的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反映的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
（四）给药次数　为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β－内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者除外）。
（五）疗程　抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善解决。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征　单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
1．病原菌尚未查明的严重感染，涉及免疫缺陷者的严重感染。
2．单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5．由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素Ｂ与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反映。联合用药时宜选用品有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β—内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素Ｂ与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅合用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反映将增多。

第二章 抗菌药物防止性使用原则
抗菌药物的防止性应用，需充足考虑感染发生的也许性、防止用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反映、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为防止用药。
一、非手术感染的防止用药
1. 综合病征的防止用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反也许招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才干酌情应用，见表2-1。
2．常见疾病的防止用药见表2-2。
3. 用于防止一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，也许有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。因此通常针对一种或二种也许细菌的感染进行防止用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用防止多种细菌多部位感染。
4. 防止在一段时间内发生的感染也许有效；长期防止用药，常不能达成目的，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的防止。
5．在防止应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。
6. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，防止用药也许有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），防止用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观测其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，一方面给予经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏实验结果调整用药方案，进行目的治疗。。
7. 通常不宜常规防止性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等明确为病毒性感染疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
二、外科围手术期防止应用抗菌药物
（一）外科手术防止用药目的：防止手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后也许发生的全身性感染。
（二）外科手术防止用药基本原则：根据手术野有否污染或污染也许，决定是否防止用抗菌药物。
1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需防止用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑防止用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增长；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将导致严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时也许污染手术野引致感染，故此类手术需防止用抗菌药物。
3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已导致手术野严重污染的手术。此类手术需防止用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属防止应用范畴。
（三）外科防止用抗菌药物的选择及给药方法：
1. 抗菌药物的选择
抗菌药物的选择视防止目的而定。为防止术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。防止手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或也许的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。根据各种手术发生SSI的常见病原菌（表2-3）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。尽也许避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表2-3。
2. 给药方法
接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达成足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。假如手术时间超过3小时，或失血量大（>1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应涉及整个手术过程和手术结束后4小时，总的防止用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时防止用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
（四）围术期抗菌药物防止性应用的注意事项
1. 必须重视无菌技术，不能盼望以防止使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。
2. 严格控制术前防止用药：术前防止用药原则上仅合用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸取少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。

表2-1 综合病征的防止用药
综合病征
防止用药指征
昏迷
1.体温>38℃
2.周边血像WBC>12×109/L，N>80%
3.呼吸道分泌物明显增长（喉头痰鸣）
4.有多器官功能衰竭
5.糖尿病酮症酸中毒
6.心肺复苏后
中性粒细胞减少
中性粒细胞<1×109/L
细胞免疫功能低下、抗体生成障碍
1.与急性传染病有密切接触史。
2.进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作

表2-2 常见疾病的防止用药
综合病症
防止用药指征
防止用药方法
上呼吸道感染
病毒感染并伴有下述一项者：
1、 疑有继发细菌感染
2、 年龄<3岁或>60岁
3、 周边血象WBC>10×109/L，N>80%
针对病原菌选药，以一级青霉素类为佳。
菌尿症
下述病人需留置导尿者：
1、 妊娠期妇女，老年人
2、 中性粒细胞<1×109/L
3、 免疫功能低下者
插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物进行治疗。留置导尿者在拔管时追加一次药物。
细菌性心内膜炎
风心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一项：
1、进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作
2、尿路或胃肠手术或其他侵入性操作
术前静脉用青霉素G 80万~160万U，术后同量q8h×1~2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万U肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。

真菌感染
1、 长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人
2、 细胞免疫功能低下者
大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者
1、经常观测有无浅表真菌感染（如口腔、会阴部位）
2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养
3、可每1~2周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康唑防止用药3天
风湿热复发
1、 反复发作链球菌咽炎的青少年
2、 有风湿热病史者
3、 有风湿性心瓣膜病者
长效青霉素120万u肌注，每月一次，连续5年以上（或用至25岁）。
青霉素过敏者改用红霉素0.2 bid定期服用。
流行性脑脊髓膜炎
有密切接触的家属、陪护、医务人员
磺胺类。对磺胺过敏者改用利福平。
输血疟疾
疟疾高发区受血者
输血同时口服氯喹2片（每片含基质0.15g），天天一次，连续2天。
结核病
1、 PPD实验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。
2、 PPD实验阳转或前后2次比较增大6mm者。
3、 与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。
4、 有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫克制剂者。
雷米封成人0.3/日，小儿10mg/kg/天，疗程6个月。
百日咳
近期有百日咳接触史的7岁以下的儿童
红霉素50mg/kg/天×2周，或克拉霉素7.5mg/kg po bid×3天
霍乱
1、 流行地区或密切接触者
2、 流行期间非典型腹泻
四环素0.25 qid或多西霉素0.1~0.2 bid×3天
卡氏肺孢子虫感染
1、 艾滋病病人
2、 长期应用激素或免疫克制剂者
3、 器官或骨髓移植受体
SMZ/TMP 0.96g bid，连续用药（或定期清扫）；对磺胺过敏者选用戊烷脒定期清扫。
危重型肾综合征出血热
1、 24小时尿量<300ml
2、 血肌酐>442μmol/L（>5mg/dl）
3、 肺水肿、咯血
一级青霉素类，危重期间3~5天。
重型肝炎
1、 肝性脑病
2、 重度腹水
3、 使用激素
1、 定期进行咽部、粪的菌群调查。
消化道局部去污染，可口服新霉素克制肠道菌群。
新生儿感染的防止
1、 产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染。
2、 新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时
3、 有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ°以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等
4、 产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。
一级青霉素类×3天

衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼。
放疗后感染
1、 放疗后中性粒细胞<1×109/L
2、 各个部位有放射性溃疡
1、 消化道去污染
2、 根据优势菌选药，用药5~7天
皮肤感染
1、 大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增长且需应用激素者。
2、 自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素（>60mg/日）者
1、 定期菌群调查
2、 可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用磺胺类（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。

表2-3 各类手术最易引起感染的病原菌及防止用药选择
手术
最也许的病原菌
防止用药选择
心脏手术
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
一代或二代头孢菌素类
神经外科手术
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
一级头孢菌素类
血管外科手术
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
一代头孢菌素类
乳房手术
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
一代头孢菌素类
头颈外科手术
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
一代头孢菌素类
经口咽部粘膜切口的大手术
金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
一代头孢菌素类＋甲硝唑
腹外疝外科
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
一代头孢菌素类
应用植入物或假体的手术
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
一代或二代头孢菌素类
矫形外科手术（涉及用螺钉、钢板、金属关节置换）
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌
一代或二代头孢菌素类
胸外科手术（食管、肺）
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
一代或二代头孢菌素类
胃十二指肠手术
革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
二代头孢菌素类
胆道手术
革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
二代或三代头孢菌素（一级）
阑尾手术
革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
二代或三代头孢菌素（一级）＋甲硝唑
结、直肠手术
革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
二代或三代头孢菌素（一级）＋甲硝唑
泌尿外科手术
革兰阴性杆菌
一代或二代头孢菌素类
妇产科手术
革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌
二代或三代头孢菌素（一级）+甲硝唑

第三章 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用原则
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表3-1）
（一）许多抗菌药物在人体内重要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重限度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退限度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 重要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2. 重要经肾排泄，药物自身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达成个体化给药；也可按照肾功能减退限度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表3-2）
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响限度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反映的也许性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
1. 重要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反映发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不涉及酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物重要经肝脏或有相称量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反映的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物自身的毒性不大。严重肝病患者，特别肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4. 药物重要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
三、老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受重要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反映的发生。因此老年患者，特别是高龄患者接受重要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽也许避免应用，有明确应用指征时在严密观测下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达成用药安全、有效的目的。
四、 新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增长而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌局限性或缺少，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，涉及重要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及重要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以保证治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。
2. 新生儿期避免应用或禁用也许发生严重不良反映的抗菌药物（参见表3-3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，重要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反映的发生。
4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
五、小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：
1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观测不良反映。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观测不良反映，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育也许产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表3-4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。
2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
美国食品药品管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见表3-4）。
（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并也许出现不良反映，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓克制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反映等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

表3-1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按原治疗量或略减量
青霉素
羧苄西林
阿洛西林
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星

磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减少
庆大霉素
妥布霉素
奈替米星
阿米卡星
卡那霉素
链霉素
万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*
四环素
土霉素
呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬

不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。

表3-2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
肝功能减退时的应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
按原治疗量应用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
伊曲康唑
严重肝病时减量慎用
林可霉素 培氟沙星 异烟肼*
肝病时减量慎用
红霉素酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
两性霉素B
酮康唑
咪康唑
特比萘芬
磺胺药

肝病时避免应用
注： * 活动性肝病时避免应用。

表3-3 新生儿应用抗菌药物后也许发生的不良反映
抗菌药物
不良反映
发生机制
氯霉素
灰婴综合征
肝酶局限性，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高
磺胺药
脑性核黄疸
磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置
喹诺酮类
软骨损害（动物）
不明
四环素类
齿及骨骼发育不良，牙齿黄染
药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中
氨基糖苷类
肾、耳毒性
肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高
万古霉素
肾、耳毒性
同氨基糖苷类
磺胺药及呋喃类
溶血性贫血
新生儿红细胞中缺少葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

表3-4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA分类
抗微生物药
A. 在孕妇中研究证实无危险性

B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充足，或对动物有毒性，但人类研究无危险性
青霉素类
头孢菌素类
青霉素类＋β内酰胺酶克制剂
氨曲南
美罗培南
厄他培南
红霉素
阿奇霉素
克林霉素
磷霉素
两性霉素B
特比萘芬
利福布丁
乙胺丁醇
甲硝唑
呋喃妥因
C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充足，但用药时也许患者的受益大于危险性
亚胺培南/西司他丁
氯霉素
克拉霉素
万古霉素
氟康唑
伊曲康唑
酮康唑
氟胞嘧啶
磺胺药/甲氧苄啶
氟喹诺酮类
利奈唑胺
乙胺嘧啶
利福平
异烟肼
吡嗪酰胺
D. 已证实对人类有危险性，但仍也许受益多
氨基糖苷类 四环素类
X. 对人类致畸，危险性大于受益
奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林
注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益限度及也许的风险，充足权衡后决定。
A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充足权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于也许的风险时严密观测下慎用；X类：禁用。
（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

第四章 各类抗菌药物的适应证和注意事项
青霉素类抗生素
本类药物可分为：（1）重要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（Ｇ）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素Ｖ（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏实验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还涉及：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌涉及铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
一、适应证
1. 青霉素：
青霉素合用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，涉及败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，防止心内膜炎发生。普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可连续24小时。合用于敏感细菌所致的轻症感染。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，防止溶血性链球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。青霉素Ｖ对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，合用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。
2. 耐青霉素酶青霉素类：
本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。重要合用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外） 感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。
3 广谱青霉素类：
氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物合用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；合用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。
二、注意事项
1. 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须具体询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤实验。
2. 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
3. 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反映（青霉素脑病），此反映易出现于老年和肾功能减退患者。
4. 青霉素不用于鞘内注射。
5. 青霉素钾盐不可快速静脉注射。
6. 本类药物在碱性溶液中易失活。

头孢菌素类抗生素
头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素重要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大体相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡萄等的作用较第三代头孢菌素略强。
一、适应证
1. 第一代头孢菌素：
注射剂重要合用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于防止手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用用较头孢唑林为差，重要合用于治疗敏感菌所致的轻症病例。
2. 第二代头孢菌素：
重要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前防止用药。头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，重要合用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（涉及产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。
3. 第三代头孢菌素：
合用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单