深圳市南山区民办幼儿园申请资料.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日深圳市南山区民办幼儿园设立审批呈报书拟设幼儿园名称：办学申请人：申请日期：申请代理人及联系电话：深圳市南山区教育局学前教育管理办公室制授权委托书 本授权委托书声明：本人（单位） （姓名/名称）授权委托 （姓名）代为办理申请举办 （拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为： 代理人无转委托权，特此委托。代理人： 性别： 年龄： 身份证号码： 职务： 申请办学人（盖章）： 法定代表人： 授权委托日期： 年 月 日填表须知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实行条例和其他教育法规文献，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文献、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文献、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文献、证件复印件。4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写本表或签字。5、本表所称“幼儿园”指幼儿园、托儿所等学前教育机构。6、申请人提交的各种文献、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。 本人已认真阅读上述填表须知，并乐意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文献符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。 申请人签字（盖章）： 申请日期： 年 月 日提交的材料目录序号材料名称有关说明页数1申办报告，内容应当涉及：举办者、培养目的、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、内部管理体制、经费筹措与管理使用等2单位申办：申办单位的营业执照、组织机构代码证和法定代表人身份证；个人申办：申办人的身份证、户口簿验原件、交复印件3联合办学的须提交联合办学协议验原件、交复印件4幼儿园首届董事会（或其他形式决策机构）推荐法定代表人的决议；拟任幼儿园法定代表人的身份证交原件验原件、交复印件5园长学历证书、教师资格证、职称证、任职上岗证、身份证、户口簿验原件、交复印件6幼儿园董事的身份证、户口簿验原件、交复印件7开办资产来源、资金数额及有效证明文献，并载明产权提供由会计师事务所出具验资报告和银行存款证明等，交原件。8属捐赠性质的校产须提交捐赠协议，载明捐赠人的姓名、所捐资产的数额、用途和管理方法及相关有效证明文献9会计、出纳的身份证、学历证书、会计资格证书、职称证验原件、交复印件10教师的学历证书、教师资格证、职称证验原件、交复印件11幼儿园土地产权、校舍产权证明或租赁协议验原件、交复印件12幼儿园食堂卫生许可证由卫生监督所出具，验原件、交复印件13幼儿园建筑消防验收合格证明及二次装修消防验收合格证明由消防部门出具，验原件、交复印件14幼儿园建筑质量合格证明及幼儿园环境质量检测报告由质监部门或有检测资格的公司出具，验原件、交复印件15幼儿园卫生保健合格证由卫生局出具验原件、交复印件16幼儿园章程由首届学校理事会、董事会或其他形式决策机构关于通过章程的决议交原件17深圳市南山区民办幼儿园设立审批呈报表18根据有关政策法规应提交的其他资料注：提交的所有证件资料的复印件应由申办人签字或加盖公章确认。一、拟办幼儿园基本情况拟办幼儿园名 称拟办幼儿园具体地址占地面积（m2）建筑面积（m2）室外活动场地（m2）举办者（单位或个人）联系电话拟办幼儿园法人代表联系电话拟任园长联系电话开办资金（万元）固定资产投资流动资金合计其中国有资产拟办幼儿园决策机构形式办学性质办学层次办学形式办学规模招生对象二、申请办学法人单位情况表（个人独资举办者免填）申办单位名称住 所电 话邮 编重要经营范围法定代表人姓 名性别户籍身份证号码文化限度现住址电话申请单位上级业务主管部门电话申办单位意见单位盖章：法定代表人（署名）： 年 月 日申办单位上级主管部门意见单位盖章：年 月 日说明：单位联合举办的，每个单位填写一份。二、申请办学个人情况（法人独资举办者免填）姓 名性 别民族大1寸或2寸近期彩照籍 贯政治面貌出生日期身份证号技术职称文化限度户口所在地家庭地址邮编电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人家庭成员及重要社会关系关系姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务户口所在地派出所意见兹证明 具有完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明口所在地派出所（盖章）年 月 日身份证复印件粘贴处本人署名式样： 年 月 日说明：个人联合举办的，每个举办人填写一份。三、拟任幼儿园法定代表人情况表姓 名性 别民族大1寸或2寸近期彩照政治面貌文化限度出生日期身份证号技术职称籍 贯户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人家庭成员及重要社会关系关系姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务户口所在地派出所意见兹证明 具有完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明口所在地派出所（盖章）年 月 日身份证复印件粘贴处本人署名样式：年 月 日四、拟任园长履历表姓 名性 别民族照片政治面貌文化限度出生日期身份证号技术职称是否持有教师资格证是否持有校长上岗证户口所在地本人署名家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人身份证复印件粘贴处兹证明 具有完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明户口所在地派出所（盖章） 年 月 日五、幼儿园董（理）事登记表姓 名性 别民族像片出生日期籍 贯文化限度技术职称政治面貌身份证号户口所在地邮编电话家庭住址邮编电话现工作单位现任职务人事关系所在单位董（理）事类别产生方式在董（理）事会中担任何职务拟任职期间年 月 日 年 月 日工作和受教育经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人家庭成员及重要社会关系关系姓名性别政治面貌出生年月工作单位及职务（决策机构负责人须填此项）兹证明 具有完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明户口所在地派出所（盖章） 年 月 日身份证复印件粘贴处：本人署名式样：说明：1.董事类别指：作为教职工代表的董事；具有5年以上教育教学经验的董事；举办者或其代表；园长；其他董事。2产生方式指：举办者推荐；教职工代表大会推荐；其他按理事会章程产生。3、拟任董事每人填写一份。举办者出资情况举办者名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）（计划）到位时间负责人签字其他出资人出资情况项目名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）（计划）到位时间负责人签字银行贷款社会捐助六、开办经费来源说明说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。七、拟聘会计履历表姓 名性 别民族照片政治面貌文化限度出生日期身份证号技术职称是否持有会计资格证户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职身份证复印件粘贴处本人署名样式： 年 月 日八、拟聘出纳履历表姓 名性 别民族照片政治面貌文化限度出生日期身份证号技术职称是否持有财务人员资格证户口所在地家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职身份证复印件粘贴处本人署名样式： 年 月 日九、拟聘任教职工情况表教职工人数（人）合计管理人员数专任教师数职工人数管理人员姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码专任教师姓名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码说明：本页写不下可另附页。十、园舍情况表占地面积（m2）建筑面积（m2）室外活动场地（m2）幼儿园土地产权归属单位校舍建筑结构校舍产权归属单位1、自有（ ）2、租赁（ ）3、国有资产（ ）出租人出租时间年 月 日 年 月 日园舍使用情况校园占地校舍建筑面积其 中教室教辅用房学生宿舍教工宿舍其他自有m2m2间间m2m2m2m2m2租借m2间间m2m2m2m2m2学校重要功能室配备情况功能室名称数量（间）建筑面积（m2）功能室名称数量（间）建筑面积（m2）十一、幼儿园重要设备设施情况序号名称单位数量折合现值合 计说明：1、本页填写内容应与验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。十二、办学审批（一）设置评议情况参与评议人 数其 中赞成设立不赞成设立弃 权评议意见评议人员签 名十三、办学审批（二）科室经办人意见：署名： 年 月 日科室主任意见：署名： 年 月 日分管局领导意见：署名： 单位（章） 年 月 日获准幼儿园名称办学类型、层次批准文号、日期办学许可证许可证号发证日期 年 月 日有效日期自 年 月 日至 年 月 日止备注